谁之错？

案例1 

50岁男性病人由于大便潜血由家庭医生转给消化科医生，行胃镜及结肠镜检查。结果显示轻度胃炎及痔疮，未见活动性出血。6个月后复查胃镜没有新的异常发现。又过了6个月，病人因出现缺铁性贫血而又行结肠镜，切除了三个良性息肉并发现患有憩室炎。同期作的小肠造影未见异常。这时候消化科医生认为没有必要进一步检查，于是转回其家庭医生随访。结果一年后，病人诊断为结肠癌，尽管手术及化疗，仍在两年内死亡。其后，病人的妻子状告其家庭医生及消化科医生，没有及时的作出诊断以致病人死亡。经专家组审查，发现其结肠镜检查延迟了6个星期，是由于患者因公出差而推迟检查日期，与医生无关。专家组认为，家庭医生及时转给消化科医生，没有任何失职或责任。消化科医生及时作了胃镜及结肠镜，没有发现癌症的迹象，这里有两种可能，一是病人已有癌症但检查遗漏了癌症病变，二是癌症病变生长太快。肿瘤科专家认为，肿瘤很可能当时就存在，但结肠镜没有发现，而结肠镜本身就存在4-10%的失检率。经过7天的开庭审判，裁决为所有的医生都有责任而导致延误诊断。

这一案例说明，作为医生的确责任重大，其工作直接关联着病人的身家性命， 来不得半点疏忽。家庭医生能以及时转诊，而消化科医生也能及时安排检查，然而在检查时没能发现已经存在的病变，实为遗憾之事。当然这里存在检查本身的敏感度问题，然而如果由于医生的疏忽而遗漏癌症病变，使得本来早期发现就可以挽救的生命而失去了时机，那么就是遗憾终生的事故。医生的工作是个团队工作，虽然家庭医生看上去没什么失职的地方，但是细究起来也是难免其咎的。没有适当的协调，监督及随访。被告时总是整个设及的医生团队同时“一锅端”， 不分彼此。 对于家庭医生，应该是病人的主管医生。不是把病人转科就一切万事大吉了，对于专家的会诊意见也不能单纯的听之任之，要具体问题具体分析，必要的话需要转给不同的专家会诊，一切以病人的病情为转移。作为病人，对于医生建议的检查应认真对待，不应该以出差或其他理由而推迟。

案例2 

60岁女性病人由于癌性息肉接受腹腔镜手术，手术合并多种粘连。术后两天后，病人开始腹痛，发烧，腹胀，并且心跳过速。 术后5天，病人感觉呼吸困难，住院医生开了胸部CT以除外肺栓塞。结果CT显示上腹部大量游离气体。次日，其主治医师首次病例记载病人发生呼吸困难及心率过速，认为可能有吻合口漏的问题。病人二进手术室，发现的确是吻合口崩开，几天后病人死于败血症。病人家属状告其主治医师，延误诊断，及延误二次手术，及治疗不善。结果病人方胜诉，获得比较小量的赔款。

这一案例说明，在病人的病情加重时正赶上周末，住院医生与主治医生的交流不够； 缺乏适当的病例记录，主治医生在手术后第六天方记载了病情的变化；没有及时的用抗生素，对于感染的控制不足。

案例3 

42岁男性病人，慢性躁郁症，抑郁症及吸毒病史，由于试图自杀药物过量而入住监护室。三天后病情稳定转入精神病病房，由于病人近期多次住院，药物治疗效果不佳，计划电休克治疗。经过12次电休克治疗，继续用药监护，病人仍然重度抑郁。医生决定将病人转入精神病院长期住院，病人深知住精神病院很可能是长期的，于是反对转院的决定。病人否认有自杀意念， 病情有所控制。住院病人按规定可以在楼外面吸烟，但需要有工作人员同往看护。这一户外吸烟的规定是经过地区卫生厅通过的。经过医生同意批准，病人被允许由工作人员看护下在楼外吸烟，一天三次。结果，病人在吸烟时，突然逃跑。工作人员赶紧开始追赶，结果没有追上。 很快的就发现病人已从6层楼坠楼身亡，急救队赶到，他已不救。病人家属状告医生忽视其病情，不该放其去吸烟，看护人员失职监管不够。开庭前，家属咨询了有关专家，认识到自杀行为是冲动性的，没有任何理智可言的。据统计，每年就有3万例自杀于精神病院里，数字之大的惊人，原告自动放弃，至此这场官司结束。

医学错误，医学诉讼及医疗体制改革

不论是从人性的意义还是从经济的角度，可以预防的医学错误在医学上都是代价巨大的。这是我们每个人都应该极为重视的。医疗的服务质量事关人命，其重要性可想而知。很重要的一点是医务人员之间的密切协调合作，互相交流，三查六对，以减少医疗错误的发生。尽管如此，医学错误仍会发生。医务人员要勇于面对其错误，总结其教训，并对发生的错误向受害的患者表示道歉，主动赔偿有关的损失。经研究，这样做的结果会明显减少医学诉讼。病人作为受害者常常处在情绪激动的状态，他们对于发生的事情了解也很欠缺，急切地要了解事件的细节以及为什么会发生。从犯错的医生的角度，也同样处在高度紧张的状态。他们会感到很自责很抱歉，同时也后怕。当然也有的时候，治疗效果不好或病情恶化致使病人愤怒，并不是医生或医院的错误造成，但仍然会引起很多误会。很多医生为了避免医疗诉讼，常常开些没有必要的检查，以使医疗的费用大大增加。现在的医改如果单纯的限制病人诉讼，并不能保证医疗服务的安全性。我们需要的是行之有效的系统，考虑到病人及医生的双从利益，以改善医疗质量。哈佛大学公共卫生学院，Brookings 研究所，以及Kaiser组成了联合委员会，共同设计出类似瑞典籍新西兰成功模式的提案。这些提案指出的模式，将不会设计陪审团，将主要靠法官根据医疗标准来研究裁决。这里的关键是，要建立统一的系统。而且，所有发生的医疗错误，应该受到相应的惩罚，并能成为医务人员的教材，以避免以后同类事件的发生。

(本文原载于《北美医学与健康》二零零九年十月，法律顾问)