临床决策，谁主沉浮？

做手术，不论大小，术前都需要签手术同意书，这一点恐怕在哪个国家都一样的。当然这种类似的病人同意书并不限于手术。首先一点，病人有最终决定权，如果拒绝签字则任何操作到此为止，下面的事情免谈而不能得以进行，这在人权至上的美国尤其突出。然而，医生的引导作用不可忽视，很多情况病人是根据医生的建议而做出决定的。按照常规，医生应该把相关的利与弊向病人解释清楚。但是解释可多可少，每个医生采取的方式不同，每个病人的理解也有出入。医生因时间所限，解释的不一定很透彻，而在解释的时候难免不带有个人意向会不自觉地影响病人的决定。临床上操作起来多为例行公事。在耶鲁大学1997到1998年作的一项冠脉手术病人调查表明，75%接受手术 的病人相信手术可以帮助预防心梗，并帮助他们延长寿命，但这些病人可以列举出哪怕一个可能的合并症的不到一半。85%的人是在术前匆匆签字的。密执安大学的一项全国性电话问卷包括了2575名40岁以上的美国成人。结果显示在有手术选择时医生建议手术的是65%，体检时医生建议过筛检查的是95%，某病诊断后医生建议用药的是90%，总的来说医生倾向于推荐医学干预，即使风险比较大也是如此。而病人常常会听取医生的建议，比如骨科手术有一半病人会咨询医生的意见。调查结果显示病人希望知道的相关副性作用却常得不到满意的答复，似乎医生有点多报喜少报忧从而或多或少的起到误导作用。

那末，怎样才能做出正确的临床决策呢？医生应给病人更多的自主权，提供不同方案的比较，使病人真正参与决策。一项网上对普通内科医生的问卷调查包括了402名医生，78%的医生表示由于保险付款的减少，工作压力的增加影响到他们分配给每个病人的时间，只有16%的医生认为这个过程已经做得很完美。82%的医生认为让病人参与决策制定，尤其讨论新的处方药非常重要，大多数医生希望能有更多的时间与病人交谈，但是现实不允许。另外，医生也很顾虑医疗官司的问题。比如，经讨论后病人作出决定而拒绝了前列腺癌过筛的PSA测定，但日后病人得了前列腺癌而后悔这一决定，医生有可能被谴责没有坚持或鼓励病人作这项过筛。所以，在具体操作起来是有困难的。这几年有几例由于前列腺癌的PSA抗原而惹来的医疗官司。有个麻州50岁男性病人，没有下尿道症状，也没有前列腺癌的风险因素，医生就没有积极动员查PSA。2年后此病人搬到佛基尼亚州仍没有症状，但在其家庭医师建议下一查PSA发现很高，活检证实了前列腺癌。于是病人控告了麻州的医生没有在2年前建议作PSA。医生的辩辞称，他在多年的临床，总是与50岁以上的病人谈PSA的前列腺癌普查，这是个临床常规，在讨论了利与弊以后，根据全国的过筛指南，早期检测PSA不一定能改变此癌症的预后。然而，尽管这些讨论被视为常规，但并没有病例的记载。医生声称他与病人讨论过这个问题，而病人失口否认曾有过类似的讨论。双方争执不下，然口说无凭，因没有记录，医生败诉。总之，建立良好的合作式医患关系前提下，医生应该花时间向病人解释各种方案的利弊，提供涉及的步骤细节，尽量不以个人喜好来影响病人的决定，然后详细记录讨论过程及病人的选择。这应该是标准的临床操作，然而，实施运作起来会有主观的客观的诸多障碍，也需要病人的密切配合方可进行。

(本文原载于《北美医学与健康》二零一零年十二月，法律顾问）