隱藏在我們中間的殺手:乙型肝炎

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劉皓行醫師

劉皓行醫學博士一九八六年中國科技大學畢業來美留學, 九七年紐約大學醫學院畢業後在波士頓當內科家庭醫師. 在行醫過程中發現傳統西醫療法對一些病治療方法有限, 所以也在西醫基礎上結合針灸治療急性或慢性痛症及其他慢性病。一些有趣的例子想與大家分享, 也想與大家分享一些健康保健的知識。目標是不生病, 少生病, 生病後少吃藥不開刀.

劉經棠醫師五十年代畢業於北京醫學院. 畢業後致力於國外醫學資訊的翻譯工作。目前在寫一本英語格言解讀的專著.

Website: http://yp.wanjiaweb.com/cn/content/american-chinese-medical-center-pc
Author: 劉皓行醫師
Date: 
2013-06-01

中國每年有數以萬計的肝癌死者。肝癌為甚麼多發生在中國?其主要病因是乙型肝炎和黃麴黴毒素。下文只詳細敘述乙型肝炎(簡稱乙肝,註1)如何引起肝癌,以及怎樣通過防治乙肝來預防肝癌。

         中國是乙肝最流行的國家。在全世界感染乙肝的5%人口當中,75%是亞洲人,大部份是中國人。乙肝在中國和東南亞很流行,感染率高達10-20%。日本、中東和拉丁美洲,乙肝感染率約為3.5%。美國、加拿大和西歐感染率最低,在0.1-2.0%之間。但中國人移民美加之後,乙肝仍然很多見。最近的調查發現,住在紐約的唐人13%攜帶乙肝病毒。我們北美中華醫學會2001年免費為華人抽血,檢測乙肝病毒抗原,算出乙肝病毒攜帶率為15%。( 註2)

    乙型肝炎的傳播

          乙型肝炎是病毒( 註1)引起的。乙肝病毒通過多種途徑傳染健康人。主要是垂直傳播和水平傳播。

1)   垂直傳播是患乙肝的產婦傳染新生兒。在分娩過程中,在產道內由含病毒的血感染新生兒。已有一項調查表明:中國生育年齡婦女有半數在體內有乙肝病毒。因而造成其兒童的乙肝患病率也很高。雖然在母親的各種體液內都有乙肝病毒抗原,但是其乳汁或唾液(以及胎盤)並不是傳播的有效途徑。

2)水平傳播是在密切接觸的人們中間傳播。乙肝病毒的生命力很強。在病人接觸過的東西,例如他自己的物品,牙刷、剃鬚刀、玩具等,以及病人接觸過的他人 皮膚,乙肝病毒都能夠長時間生存。如果這些已經污染的東西,接觸健康人皮膚或黏膜的小小裂口,病毒就可能進入其體內,並且感染這個人。因此,與乙肝病人密切接觸的人們,特別是其家人,以及幼兒園的兒童,都容易感染乙肝。

         成年人之間通常經由性行為傳播乙肝 。

         吸毒者們互相使用已經污染的注射器,是乙肝常見於吸毒者的原因。

         已被污染的、消毒不好的針頭、針灸針、以及其他醫療器具,都可能成為傳播的媒介。現在中國和美國都已經常規檢測血液製品有無乙肝病毒,因此其傳播乙肝的可能性已大大降低。但是非法出售的被污染的血液還能夠引起乙肝。

         紐約時報近年發表了“在中國,醫生骯髒的針頭傳播肝炎”。此文的作者是1999年在中國調查的聯合國共同國家評價委員會,他們認為:中國非常高的乙肝發病率,是由於在兒童時期接受了過多的不安全注射,包括預防注射,以及他們生病時經常打針。

          中國研究人員在1999年也對一個農業大縣進行調查,他們得出的結論是88%的注射是不安全的, 主要是不充分清潔的針頭和注射器被重新使用。中國在1999年進行的另一項調查,觀察到農村醫生有56%接連用同一支注射器為多個病人治療,只有在他們看見注射器內有血時,才更換針頭。這種情況也見於預防注射。還有一項研究發現中國2歲大的兒童得乙肝的機會與他們已接受的注射次數成正比:

          注射1-5次              乙肝感染率 :   12%

          注射6-10次            乙肝感染率:    25%

          注射11-20次          乙肝感染率:    62%

          現在在注射、抽血都 用一次性、用後即丟棄的注射器之後,這種傳播途徑已被切斷。

      沉默的乙型肝炎

          與很多疾病不同,乙肝是一種沉默的病。這就是在它出現症狀以前,乙肝可能破壞大量的肝臟,從而造成兩個嚴重的後果:肝硬化和肝癌。

         肝位於腹部右上方,受胸部右側肋骨保護。它有多種重要的功能,包括使新陳代謝的有毒產物變成沒有毒的東西。因為肝內大部份組織都沒有疼痛神經分佈,疼痛神經只分佈在肝外面的包膜,所以有肝炎和肝損害時常常不會疼痛,只有在肝增大到擴張包膜時,才感到疼痛。

         由此可知,在乙肝病毒侵犯肝細胞群而引起細胞窒息的炎症,肝組織損害,肝硬化,甚至肝癌,都可能沒有疼痛或其他症狀。

      乙肝悄悄地導致肝硬化和肝癌

          如果不知道自己患乙肝,沒有對它進行正確的治療,就有可能發展為肝硬化和肝癌。

 1)  肝硬化:        乙 肝可以沒有明顯的症狀。但是乙肝病毒不斷地破壞肝細胞組織,後者繼續被纖維組織所代替。經過長時期直到大部份肝組織被纖維代替之後,肝逐漸變硬縮小,這就 是肝硬化。病人皮膚發黃,腹部靜脈曲張。食管也靜脈曲張,它們受損破裂時就嘔吐大量鮮血,如果吐血不止,可危及生命。肝硬化晚期,病人消瘦,腹部腫脹,內 有大量液體。臨終病人意識糢糊,昏迷,最終死亡。

2)   肝癌:             肝細胞在受損害的過程中,它們進行自我修復。但是有些細胞在修復的過程中,發生突變,成為癌細胞。癌細胞可繼續 迅速繁殖,形成由小而大的肝癌。到癌腫長大至幾厘米,逼使肝包膜擴張時,病人才感到右側肋骨下疼痛。但這時肝癌可能已到晚期。病人這時經常倦怠,厭食,惡 心,嘔吐,體重明顯減輕。晚期肝癌通常已經轉移到身體其他部位。癌腫已不能切除。而且用放射或化學療法也效果不佳。

         在台灣男性中,最常見的惡性腫瘤是肝癌。

         台灣曾經追蹤觀察23,000病人,其中15%屬於乙肝病毒攜帶者。結果發現:e抗原陽性者(註4)後來發生肝癌的機會比e抗原陰性者大223倍。如果乙肝病毒攜帶者同時有肝硬化,那麼他們每年將有3%發生肝癌。這就是說,在20年間他們有60%發生肝癌。

          為了早期發現肝癌,對於患癌危險性高的病人,需要每6個月檢測甲胎球蛋白(註8)一次。查出它是陽性,就可能有小的肝癌。小肝癌能夠經過手術而治癒。香港和阿拉斯加州已經分別進行這項工作,獲得了良好的效果。北美中華醫學會在波士頓普查乙肝時,有位病人說出自己幸運的故事。他在檢查出甲胎球蛋白後,再檢出一個1厘米大的肝癌。它是觸診不能發現的,病人自己也沒有症狀。

      驗血能夠診斷乙肝並且預測療效

          驗血只要從靜脈抽出很少量的血。有些人不願抽血,怕損害健康。其實我們身體每天都產生大約50毫升的血,也同時破壞等量的血。臨床實踐已經證明:抽幾百毫升血也不會影響健康。但是驗血對病人很有好處:它能確定你是否患乙肝,以及治療之後有無效果。

1)要確定是否感染了乙肝病毒,只要驗乙肝病毒表面抗原( 註2)。檢查結果是陰性,說明你還沒有感染乙肝病毒。檢查結果為陽性,則表明你是乙肝病毒攜帶者。這時你需要進一步檢查乙肝病毒e抗原,如果也是陽性,那就確定你有很強的傳染性。這時你的家人必需打乙肝預防針。你也必需接受積極的治療。

2)   預測療效的驗血項目:包括乙肝病毒e 抗原(HbeAg,註4),谷丙轉氨脢(ALT, 註7),乙肝病毒脫氧核糖核酸(HBV DNA ),以及甲胎球蛋白(註8)等。如果前三項驗血結果都是陰性,那就說明病毒沒有活躍地繁殖,不需要治療。

         如果ALT在正常值1-2倍之間,就要進一步做肝臟活組織檢查,發現中等到嚴重的肝炎,那就要用藥治療。

         如果ALT在正常值2倍以上,而且HbeAg也是陽性,那就很需要用藥治療乙肝。

    乙肝的藥物治療

          美國食物藥品管理局已經批准三種治療乙肝的藥物。

1)   干擾素

          A. 作用:干擾素有弱的抗病毒作用,而且強烈地刺激人體免疫系統。

          B. 劑量和療程:干擾素皮下注射,每週三次。療程為6-12個月。

          C. 療效:據統計,干擾素給藥3-6個月後,e 抗原陽性病人有33%轉為陰性。給藥6-12個月後,乙肝病毒脫氧核糖核酸陽性病人有33%轉為陰性。干擾素的優點是其療效能夠保持2年以上。

          預測干擾素療效的重要指標:用它治療ALT升高和乙肝病毒脫氧核糖核酸陽性的病人,療效最好。ALT越高,效果越好。如果ALT值正常,那麼無論e 抗原和/或乙肝病毒脫氧核糖核酸是否陽性,干擾素的療效都不會好,有效者少於10%。

         e 抗原也是預測干擾素療效的重要指標:那就是e 抗原陰性者治療後容易復發,所以他們需要更長期的治療 。

         D.  副作用:干擾素常常是產生流感樣症狀,並可能使人抑鬱。

2)   LAMUVIDINE(3TC)

         A.  作用:它是強效抗病毒藥。服藥一個月後,病人體內乙肝病毒降為原有數量的1/100至1/1000。

  1. 劑量和療程:每天口服一片, 100毫克。療程為1-3年。

          C.   療效:治療3年後,病人有33%HbeAg消失。

          預測 療效的重要指標:ALT越高,LAMUVIDINE(與干擾素一樣)療效越好。據統計,ALT值為正常,正常值1-2倍,正常值2-5倍,以及正常值5倍以上的4組病人,經過治療後,他們的e 抗原和乙肝病毒脫氧核糖核酸由陽性轉為陰性的機率,分別是2%,9%,21%,47%。另一統計,服用LAMUVIDINE三年後,e 抗原陽性者有33%轉為陰性。

          D.   副作用:由於LAMUVIDINE沒有甚麼副作用,所以病人能夠堅持服藥。但是在用藥過程中,乙肝病毒有49%發生有抗藥性的突變,因而影響其療效。

3)   ADEFOVIR:它是食物藥品管理局最近批准的第三種藥。

          A. 作用:它和LAMUVIDINE一樣,都能夠抑制乙肝病毒複製。

          B.  劑量和療程:每天10毫克,口服48個星期。

          C.  療效:對HbeAg為陽性或陰性的慢性乙肝病毒感染病人,單獨給藥能使其HBV DNA平均值降為1/1000至1/10000。 對於LAMUVIDINE有抗藥性的慢性乙肝病毒感染病人,單獨用ADEFOVIR或者它和LAMUVIDINE(每天100毫克)聯用,都能使HBV DNA有相似程度的降低。對少數病人的長期追蹤觀察結果表明:這種療效最長能維持三年。

         對以下所有各組病人,包括HbeAg為陽性或陰性的慢性乙肝病毒感染病人組、同時感染乙肝病毒和愛滋病毒病人組、對 LAMUVIDINE有抗藥性的慢性乙肝病毒感染病人組,以及肝移植後的病人組,都觀察到他們的肝組織病變明顯改善,血清ALT水平明顯下降。

         治療一年後,病人的12%有血清HbeAg轉為陰性,即HbeAg降低及其抗體增加。

  1. 副作用:ADEFOVIR對腎臟有毒性。

4)   慢性乙肝病毒感染治療藥物的選擇

          對它的最佳治療策略,還沒有達到共識。

         至於選擇LAMUVIDINE或ADEFOVIR作為首選藥物,則還沒有直接的比較研究。當然它們都有相似的療效,都對ALT血清水平升高的病人更有效。LAMUVIDINE的優點在於已經進行過較廣泛的研究,而且它沒有ADEFOVIR對腎的毒性。LAMUVIDINE的主要缺點是產生有抗藥性的突變毒株,但這在ADEFOVIR還沒有觀察到。

          對於有適應症的而且腎功能衰竭風險低的乙肝病人,首先使用LAMUVIDINE或ADEFOVIR都是正確的。但是,對有腎功能衰竭風險者,開始應給予LAMUVIDINE。後來對LAMUVIDINE已產生抗藥性者,需要改用ADEFOVIR。

         干擾素比LAMUVIDINE的療程短,而且不產生有抗藥性的突變毒株。但是干擾素的副作用使很多病人不能耐受,並且可能是嚴重的。而且它不能用來治療患失代償疾病的乙肝病人。對於已經做肝移植的病人,它可能增大排斥的風險。

          干擾素與LAMUVIDINE聯用的臨床療效,並不比單獨用一種更好。          ADEFOVIR與其他兩種藥聯用的效果,正在進行研究。

     預防勝於治療

          無論從社會和個人的角度來看,預防是勝於治療的。預防包括發現乙肝病人和注射乙肝病毒疫苗(註9)。

1)   廣泛宣傳有關乙肝的醫學常識,讓大家懂得如何防治此病。

2)   檢出乙肝病人,特別是有傳染性者,以便控制傳染源,同時進行積極的防治。

3)   廣泛進行乙肝病毒疫苗注射

          第一,與傳染性乙肝病人密切接觸的人們,特別是其家人,必需注射乙肝病毒疫苗。

          第二,容易感染乙肝的職業,例如外科、口腔科醫生,需要注射乙肝病毒疫苗。因為他們的皮膚經常有裂口 ,接觸乙肝 病人的血液,容易得此病。

          第三,對乙肝病毒沒有抵抗力的人們,例如驗血結果沒有查出乙肝表面抗體者,需要接種此疫苗。

          第四,攜帶乙肝病毒的產婦所分娩的新生兒,要立即注射抗 乙肝病毒的免疫球蛋白,然後注射乙肝病毒疫苗,這樣就能夠有效地預防產婦到嬰兒的垂直傳染。

         已經發表一篇文章,報導台灣全面實施注射乙肝病毒疫苗後,兒童期肝癌顯著減少。在實行此計劃的頭五年,兒童肝癌發生率下降了20%;而且在頭10年內,降低了50%。顯然,注射乙肝病毒疫苗不僅能預防乙肝,並且能夠預防肝癌。

 

註1:      A. 肝炎:肝臟內發生炎症,通常表現為轉氨脢升高。肝炎可由多 種原因引起,例如細菌或病毒,酒精或藥物中毒,等等。

  1. 肝炎病毒:這些病毒可以引起肝炎。有 甲型、乙型、丙型等多種類型。病毒由外殼和染色體組核心構成。

          C.   病毒性肝炎:由甲型、乙型、丙型等病毒引起的肝炎。以甲型和乙 型肝炎最為常見。

          D.   乙型肝炎:由乙肝病毒引起的肝炎。乙肝病毒外殼有表面抗原;其核心有乙肝病毒核心抗原。通過產道、性行為、已被乙肝病毒污染的注射、與病人密切接觸,都可以傳染乙型肝炎。

註2:      乙肝病毒表面抗原(HBsAg):它存在於病毒外殼的表面,被病毒排入血液中。抽血檢出此抗原,表示病人攜帶此病毒。病毒攜帶者後來可能發生肝硬化和肝癌。

註3:      乙肝病毒表面抗體(HBsAb):人體接觸乙肝病毒發 生免疫反應後,其血液可檢出此抗體。它也存在於已經接種乙肝病毒疫苗者的血液內。它保護人們不被後來的乙肝病毒所感染。

註4:      乙肝病毒e抗原(HBeAg):抽病人血可檢出此抗原。它常與乙肝病毒脫氧核糖核酸聚合脢結合。因此它是乙肝病毒在病人體內活躍地複製的指標。它表明病人的預後不佳,而且病人有很強的傳染性。

註5:       乙肝病毒e抗體(HBeAb):它是病人對抗乙肝病毒e抗原所產生的抗體。它的存在與乙肝病毒脫氧核糖核酸聚合脢的消失有關。它說明病人的傳染性減弱,其預後改善。

註6:       轉氨脢類:它存在於肝細胞內。肝細胞死亡時被釋放到血液內。健康人體內也有低水平的轉氨脢。發生肝炎時,其水平升高。

註7:       谷丙轉氨脢(ALT):這是肝細胞受損害而釋放到血液中的一種脢。其水平的高低決定於人 體與乙肝病毒抗爭的強弱。如果它的水平低,說明人體沒有與病毒抗爭。如果其水平太高,說明人體與該病毒激烈地抗爭,可能導致肝硬化加快和肝功能衰竭。它是 預測藥物療效的重要指標:因為抗病毒藥如有人體抵抗力的幫助,會產生更好的作用,所以谷丙轉氨脢水平越高,藥物療效就越好。

註8:      甲胎球蛋白:它是一種腫瘤標誌。它在70-80%的肝癌病人體內都升高至500微克/升以上。低水平的甲胎球蛋白可發現於胃癌或結腸癌已有轉移的病人,以及急性、慢性肝炎病人。

註9:    乙肝病毒疫苗:它是由基因重組技術產生的乙肝病毒表面抗原;比以前用乙肝病人血清來提純表面抗原的舊方法有很大進步。在0,1和6個月分三次注射此疫苗,就能使95%的人體內產生保護性抗體。如果未能產生抗體,再次免疫能使50%人體產生抗體。

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