高血压答疑

October 2010
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马先生问： 我今年36岁， 身体健康，精力旺盛。最近体检查出高血压，血压145/90，并不怎么高，但医生劝我吃药，想问问能不能通过体育锻炼或其他方法使血压降低而避免服药？另外，我自己买了血压计，测出来的血压数值波动很大，有时候完全正常，可能我根本不需要吃药吧？请教一下医生。

医生回答: 高血压是非常常见的疾患，在美国，30岁以上的高血压占30%，60岁以上占50%。根据美国权威的JNV7的规定，血压120/80以下为正常；120-139/80-90 为高血压前期；140-159/90-99为一期高血压；160/100以上为二期高血压。血压在一天内不同的时间可有浮动，而且易受许多因素的影响。

测血压的技术应该特别注意规范，这一点很容易被忽视。测前应该坐着休息5分钟，20分钟内没喝咖啡或茶类，测时脚着地，胳膊被支持着放在心脏水平，血压充气袋环绕80%的上臂，采用听诊的方法，连续测两次。如果商店里买的自动血压计，应该在医生诊所鉴定后再用。高血压一般没有症状，多在体检时查出，一旦出现合并症就为时已晚。对于高血压应给于足够的重视，尤其有家族史的人。当然在诊断高血压时要除外一些引起血压高的情况，并在1-2月内随访血压多次测定方可定论“戴帽”。致发因素包括情绪紧张（比如白大衣综合症指的是某些病人只在医生诊所测时有高血压），服过某些药物（止痛消炎药，感冒药，止咳药，口服避孕药，激素类，麻黄素，中枢刺激药，红细胞刺激素Epogen，cyclosporin），饮酒，咖啡，吸烟，高盐饮食等均可引起血压高。在诊断前应除外这些因素。高血压的治疗主要包括生活方式调整如减肥锻炼，Dash饮食，低盐饮食及药物治疗。 高血压前期以非药物为主，而高血压一期二期考虑用药。一期高血压通常单用利尿剂就能控制，而二期高血压需要多种药物联合方案。治疗效果不佳的主要原因是病人自动停药。长期服药的确需要自觉性，恒心和毅力，据统计新诊断高血压用药的病人第一年内自行停药的占40%，60%的病人在5-10年内方逐渐适应习惯用药的常规。只有16%的病人是真的对药物反应差而得不到有效的血压控制。除了上述的药物生活习惯方面的问题，应考虑到肥胖，睡眠呼吸暂停综合症，嗜铬细胞瘤，库兴综合征，慢性肾病，肾动脉狭窄，糖尿病。据研究体重每下降10-20磅，血压下降5-20毫米汞柱。如果你的血压反复测定基本在140/90范畴属于高血压一期，如果测定方法准确，但血压仍浮动很大的情况合并症几率大，应特别注意。为了避免用药，应考虑常规锻炼维持标准体重（IBM小于25），低盐饮食（美国疾病控制中心CDC 的标准是每天少于1500毫克，美国营养学会的标准是每天2000毫克以下，值得注意的是1勺盐含2400毫克钠），低盐结合DASH饮食（高水果蔬菜低脂肪）效果更佳，锻炼每天30分钟可降低血压4-9毫米汞柱，戒烟戒酒，少喝咖啡及茶，准时作息，心情愉快，张弛有序，瑜伽，气功，太极拳等都是有利于避免用药的方法。

纪太太问： 我今年76岁，患高血压多年，还有糖尿病，服用利尿剂，beta阻断剂，血管紧张素抑制剂，但是血压仍然控制的不满意，低压正常，但高压总在160 左右，而且一天内浮动大，尤其夜间升高，心率也只有50次，最近肾也有问题，医生又要换药加药，担心美国的医生不给用好药，请教一下医生哪种药最好，还有什么要注意的吗？

医生回答: 对于老年人，降压应该慎重，一般认为降到140为目标，有人认为降到160以下就可以了。对于高血压的用药，利尿剂总是首选，对于预防心力衰竭及冠心病意外事件比起血管紧张素抑制剂或钙拮抗剂更有效。大多数高血压的病人需要两种药。利尿剂（Thiazide）对于引发糖尿病的作用并没有确凿的证据。在利尿剂中，Chlorthalidone比HCTZ强两倍，可以预防夜间高血压，但引起低钠的可能更大，在老人要慎重，临床上会见到有的独居老人神迷晕倒在地送急诊的情况为低钠所致，不少Thiazide可能为元凶。对于慢性肾病肾衰的病人，如果肾功能在4期以内，使用Thiazide利尿药是安全的，可考虑加用保钾利尿剂合用，4期及5期的慢性肾病应使用速尿类利尿剂。使用利尿剂要注意补钾。血管紧张素抑制剂（ACEI）对于预防糖尿病肾病为首选，就疗效而言据2008年的一项研究与血管紧张素受体拮抗剂（ARB）差别不大，但ACEI的致咳率高。对于糖尿病患者的血压控制比一般人要求更高，希望降到120/80水准。血压的良好控制对于二型糖尿病所致死亡降低30%，降低中风44%，降低微血管合并症37%，而达到良好的血压控制常常需要三个药合用。就降压效果讲，利尿剂，钙拮抗剂，中枢作用药物（Clonidine）为佳。单用血管紧张素抑制剂或beta阻断剂效果较差。钙拮抗剂是很好的二线药，主要的副作用是引起水肿，配合利尿剂可以抵消此类副作用。在老人应慎用beta阻断剂，心率过缓时要减量。要避免周围alpha阻断剂单用。新药Aliskerin是一种直接肾素抑制剂，可以单用也可以合用，对于糖尿病人也具有肾脏保护作用。

（本文原载于《北美医学与健康》二零一零年十月，咨询门诊，编辑部）