临床决策,谁主沉浮?

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孔学君医师

孔學君醫師1984年畢業於北京醫科大學醫學系,1988年畢業於北京醫科大學研究生院並在北醫第一附院完成內科住院醫師訓練,1989年在該院擔任內科住院總醫師。 1990到1994年在美國塔芙茲醫學院新英侖醫學中心肺科博士後期間, 主持研究了超氧歧化酶及急性肺損傷之分子生物學機理,先後在國際肺病雜誌上發表學術論文十餘篇並多次在國際肺病會議上宣講。

1993年通過美國醫生執照考試。 1994至1997年在麻州大學醫學院之附屬醫院完成住院醫師訓練。 1996 獲美國麻州行醫執照,1997 考取內科專業證書,此後一直在波士頓行醫,先後在塔夫茨大學醫學院及哈佛醫學院附屬醫院內科臨床及教學工作。現為哈佛大學以色列醫院內科主治醫師, 並擔任哈佛大學醫學院臨床講師。

2003年以來致力於自閉症研究並建立了自閉症專業門診,採用生物醫學新療法並開展多項科研。 2008年創立了“北美醫學與健康”與“北美醫學與科學”雜誌並任主編。多年來致力於華人社區健康事業,參於了大量涉及中美交流,學術會議及社區服務的組織工作,現任美中醫學交流學會主席。

Website: http://yp.wanjiaweb.com/cn/content/dr-june-kong
Author: 孔学君医师
Date: 
2013-08-02

做手术,不论大小,术前都需要签手术同意书,这一点恐怕在哪个国家都一样的。当然这种类似的病人同意书并不限于手术。首先一点,病人有最终决定权,如果拒绝签字则任何操作到此为止,下面的事情免谈而不能得以进行,这在人权至上的美国尤其突出。然而,医生的引导作用不可忽视,很多情况病人是根据医生的建议而做出决定的。按照常规,医生应该把相关的利与弊向病人解释清楚。但是解释可多可少,每个医生采取的方式不同,每个病人的理解也有出入。医生因时间所限,解释的不一定很透彻,而在解释的时候难免不带有个人意向会不自觉地影响病人的决定。临床上操作起来多为例行公事。在耶鲁大学1997到1998年作的一项冠脉手术病人调查表明,75%接受手术 的病人相信手术可以帮助预防心梗,并帮助他们延长寿命,但这些病人可以列举出哪怕一个可能的合并症的不到一半。85%的人是在术前匆匆签字的。密执安大学的一项全国性电话问卷包括了2575名40岁以上的美国成人。结果显示在有手术选择时医生建议手术的是65%,体检时医生建议过筛检查的是95%,某病诊断后医生建议用药的是90%,总的来说医生倾向于推荐医学干预,即使风险比较大也是如此。而病人常常会听取医生的建议,比如骨科手术有一半病人会咨询医生的意见。调查结果显示病人希望知道的相关副性作用却常得不到满意的答复,似乎医生有点多报喜少报忧从而或多或少的起到误导作用。

那末,怎样才能做出正确的临床决策呢?医生应给病人更多的自主权,提供不同方案的比较,使病人真正参与决策。一项网上对普通内科医生的问卷调查包括了402名医生,78%的医生表示由于保险付款的减少,工作压力的增加影响到他们分配给每个病人的时间,只有16%的医生认为这个过程已经做得很完美。82%的医生认为让病人参与决策制定,尤其讨论新的处方药非常重要,大多数医生希望能有更多的时间与病人交谈,但是现实不允许。另外,医生也很顾虑医疗官司的问题。比如,经讨论后病人作出决定而拒绝了前列腺癌过筛的PSA测定,但日后病人得了前列腺癌而后悔这一决定,医生有可能被谴责没有坚持或鼓励病人作这项过筛。所以,在具体操作起来是有困难的。这几年有几例由于前列腺癌的PSA抗原而惹来的医疗官司。有个麻州50岁男性病人,没有下尿道症状,也没有前列腺癌的风险因素,医生就没有积极动员查PSA。2年后此病人搬到佛基尼亚州仍没有症状,但在其家庭医师建议下一查PSA发现很高,活检证实了前列腺癌。于是病人控告了麻州的医生没有在2年前建议作PSA。医生的辩辞称,他在多年的临床,总是与50岁以上的病人谈PSA的前列腺癌普查,这是个临床常规,在讨论了利与弊以后,根据全国的过筛指南,早期检测PSA不一定能改变此癌症的预后。然而,尽管这些讨论被视为常规,但并没有病例的记载。医生声称他与病人讨论过这个问题,而病人失口否认曾有过类似的讨论。双方争执不下,然口说无凭,因没有记录,医生败诉。总之,建立良好的合作式医患关系前提下,医生应该花时间向病人解释各种方案的利弊,提供涉及的步骤细节,尽量不以个人喜好来影响病人的决定,然后详细记录讨论过程及病人的选择。这应该是标准的临床操作,然而,实施运作起来会有主观的客观的诸多障碍,也需要病人的密切配合方可进行。

(本文原载于《北美医学与健康》二零一零年十二月,法律顾问)

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