前序：上周末刚刚参加了一位朋友的葬礼，心情颇为沉重。他只有48岁，是一位才华横溢的商务策略咨询顾问。作为家庭朋友认识已几年，两家时有来往， 还一起去广州数月住过邻居。他是个才思敏捷又风趣幽默的人，给我印象比较深的是他的语言模仿能力。他见到我总说山东话，一口一个“俺”，开始我误以为他是 老乡，后来才知道他是地地道道的上海人。病榻前我和先生前去探望，他对于自己疾病的理解感悟让我这个做医生的感到惊讶，他面对疾病乐观积极的悠然姿态令我 们为之折服。他酷爱他的工作，临终还在负责着一个课题；他热爱生活，对各地的美食颇有研究总是侃侃而谈；他热爱家人，他宝贝女儿的中文名字叫“悠然”…… 他平静地走了，亲朋好友们无不万分痛惜。葬礼上有他的亲友，儿时的伙伴，中学大学的同窗，工作单位的同事好友，共同歌颂缅怀他短暂而多彩的人生。下面这个 链接记载了他的朋友同事对他的怀念：http://www.rxtrace.com/2010/08/yifan-ivan-shen-1962-2010.html/comment-page-1#comment-363 祝他一路走好，他的音容笑貌将永存于他的亲友心中。惋惜之余，我们怎能不感叹人生之短暂，生命之脆弱。我们活着的人应万分的珍惜我们的有生之年，身体是万物 之本。他的英年早逝，给我们又一次的敲响了警钟，首先很多疾病是可以预防的，而且早期诊治其预后也可有很大改观。下面我通过这个病例简单介绍一下胃癌的危 险因素，与大家共勉。
病例简介：48岁男性，原籍上海，平素身体健康，无任何病史。就诊前一个月仍然骑车上班，但很快出现胃胀不适，食欲欠佳，一个月的时间体重下降13 磅随就诊于内科。医生考虑到其明显的体重及体力下降，令其行腹部CT检查，结果发现10公分胃部肿瘤，并已侵袭胃肝韧带，肠系膜根部及后腹膜的淋巴结并伴 有腹水。在CT指引下取出淋巴结活检，病理结果为未分化腺癌并有图章戒指（Signet Ring）细胞。细胞形状极不规整并有坏死，没有腺体形成。Keratin, CA19-9 及her-2均为阳性。体检时发现大便潜血阳性，其他体征阴性。血化验显示轻度贫血，肝功能及其他化验指标均为正常。螺旋菌阴性，也无病史。其父亲39岁 患肝癌去世，母亲在60岁时患肺癌去世。从未吸烟，酗酒或吸毒，性格幽默风趣，无忧郁病史。工作性质多有国际旅行，时有熬夜加班。随后转诊于哈佛大学附属 医院肿瘤科，这时候手术已没有可能。即上化疗，1-2个疗程下来情况有所好转。一般情况良好，坚持在家工作。但是3-4个月后病情急转直下。由于胃出口阻 塞而无法进食，只好暂时静脉营养并胃部造瘘插管，结果因吸入性肺炎住院，进而因大量吸入而呼吸心跳骤停，抢救无效，不幸去世。从出现症状到确诊只有一个 月，到去世也只有5个月。
胃癌的危险因素
胃癌有两种主要的组织类型，最常见的一种是“肠型”，这是因其形态酷似肠癌而得名；相对少见的一型是弥漫型胃癌，其特点是缺乏细胞间的连接从而无法形成腺体结构。
肠型胃癌癌前病变的分子生物学基础不甚清楚，有种学说指出由慢性胃炎发展为慢性萎缩性胃炎，然后是肠上皮化生，变异直至成为胃癌。导致慢性胃炎演化 为慢性萎缩性胃炎的因素有螺旋菌感染，恶性贫血，可能高盐饮食。萎缩性胃炎的特点是缺乏壁细胞。减少胃酸分泌，由此导致血中Gastrin升高，而 Gastrin是一种很强的胃上皮细胞增生诱导因子，胆汁反流也刺激细胞增生。低酸状态增加胃内PH可以使细菌菌落形成，可使食品中的硝化物转为强力致癌 物。同时，慢性炎症也致使上皮细胞受损，增加自由基产生，减少维生素C的吸收，造成细胞进一步损伤而且不易恢复。一项研究表明，萎缩性胃炎患者随访四年， 其发生胃癌的危险增加5-7倍。肠上皮化生是一种可逆性变化，常由于螺旋菌感染，胆汁返流造成，也可由电离辐射诱导。上皮细胞变异与胃癌的相关性与变异程 度成正比，转变为胃癌的比率分别是：轻度变异21%，中度变异33%，重度变异57%。
相对于肠型，弥漫型胃癌的癌前病变则不甚清楚。
那么，胃癌有哪些危险因素呢？
1, 环境因素：从高发区移民到低发区的人群，其胃癌的发病率随之下降，这也说明了环境因素的影响。
1）饮食：大量实验证实，含有一氧化氮的硝化物食品与胃癌的发病相关。饮食中蔬菜，水果，奶及维生素A较少，而油炸食品，加工肉类鱼类及喝酒较多都与胃癌有关。高盐饮食也可以损伤胃粘膜从而增加胃癌发病。
2）肥胖：研究表明肥胖及超重与胃癌发病率增加有关。
3）吸烟：研究表明吸烟可以增加胃癌发病率1.5-1.6倍，大约18%的胃癌病例与吸烟有关。
4）饮酒：饮酒与胃癌的关系并不很清楚，一项欧洲的研究表明日常饮酒对于胃癌的发生还有保护作用。
5）胃手术：胃手术后胃癌的几率增加，尤其是术后15到20年，增加1.5到3倍。Billroth II比Billroth I更多见。
6）社会经济状态：社会经济状态差的人群远端胃癌发病率增加2倍，而近段胃癌则多发生于社会经济状况较好的人群。
7）性激素：一般来讲，男性比女性发病率高，不论是高发区还是低发区。胃癌的发病还与绝经的年数有关，表明雌性激素对于胃癌具有保护作用。
8）Epstein-Barr病毒：EB病毒与很多癌症相关，也包括胃癌。世界范围内大约5-10%的胃癌与EB病毒有关，其特点是以男性为主，预后相对比较好，多为弥漫型。
9）螺旋菌：世界卫生组织将螺旋菌化为一级致癌物，胃炎的最常见原因是螺旋菌，而肠型胃癌是由胃炎，胃萎缩，肠化生变异演变而来。流行病学资料证明 螺旋菌感染与胃癌相关。螺旋菌直接导致胃炎，进而胃粘膜萎缩并肠化生变异。据信螺旋菌增加胃癌发病6倍，包括肠型及弥漫型。有时螺旋菌导致胃或十二指肠溃 疡，但大多数情况下没有症状。
2，个体因素：
1） 血型：血型A比其他血型增加20%的风险性，这已经是多年的资料，而且弥漫型胃癌多见。A型血人恶性贫血的比例也较高。
2） 家族好发：可能与螺旋菌有关，也有证据与螺旋菌无关。有些家族有多个成员患胃癌，而且女性的胃癌比例增加。有些家族性结肠息肉患者其胃癌发病也相应增加。
3） 遗传性弥漫型胃癌是一种非常恶性的肿瘤，出现症状晚，预后极差。大约30-50%病人具有CDH1突变，结果细胞连接分子（E-cadherin）不能表 达。常染色体显性遗传，终生积累性胃癌风险为男性40-67%，女性60-83%。在这些家族中的妇女患乳癌的机率也大有增加，应严加检测。
4） 基因表型：有些基因表性与胃癌有关，比如IL-1B，IFNGR1 及MTHF还原酶的突变，直接与胃癌相关。
5） 胃的息肉，很多具有癌变的可能。
6） 肥厚性胃病及免疫低下综合症，与胃癌相关。
7） 胃溃疡，与胃癌的关系可能与螺旋菌相关，其增加为1.8发病率因子。胃癌的发病主要与胃溃疡有关，与十二指肠溃疡关系几无。
8） 恶性贫血：一种自身免疫性慢性萎缩性胃炎，直接增加肠型胃癌。有报道其增加为2-3倍之多。
3, 个体因素与环境因素的相互作用：一项日本的人群研究发现，高盐饮食与螺旋菌感染直接相关，由此导致的低酸状态及细菌过度生长，继而使硝化物食品 转为致癌性N-nitrosamines，从而致使肠化生，变异及癌变。胃液中含有螺旋菌者其维生素C的浓度较低，但是当螺旋菌消灭后，维生素C的浓度恢 复正常。维生素C的抗氧化保护作用可以防止螺旋菌所导致的损伤。胡萝卜素也是一种抗氧化剂，对于胃癌有保护作用。
总之，胃溃疡，腺性息肉，肠化生与胃癌相关，高盐饮食，少蔬菜饮食，高硝化物饮食以及吸烟等可能与三分之一到二分之一的胃癌患病相关。螺旋菌感染尤 其是某些基因型vacAs1-，vacAm1 及cagA阳性仍然是重要的因素。这种危险在个体具有IL-1B-511*T/*T或IL-1B-511*T/*C变异者更为显著。
参考文献：Up to Date
（本文原载于《北美医学与健康》二零一零年八月）
