谁为病人决策？

病例一：32 岁妇女车祸后收入一级创伤监护室，她患有多处损伤，骨折及合并呼吸窘迫综合征，需要人工呼吸，处在昏迷状态。她的父母日夜守在床旁，他们告诉医生，病人的离婚手续将于一个月内完成，原因是她的丈夫曾经实施家暴于她，父母还没有将病人的车祸及病危状况通知其丈夫，他们希望医院也不要通知，他们不想让女儿看到他。这使得医生很为难，因为法律上此人仍是病人的第一位置亲属，不仅需要通知他病情，病人的治疗意见在病人本人昏迷情况下他享有决定权，而不是处在第二亲属位置的父母。医生于是咨询了医院的律师及医学伦理委员会。

讨论：这里牵扯到病人的意愿在医疗方案的决定作用。首先，法律规定在人命关天的急诊情况，医生在没有时间或没有可能征得病人及家属同意的情况下，可以根据医生的判断采取抢救措施。如果病案有正规记载病人意愿书或指定的代言人，毫无疑问要按病人意愿来执行。当然执行重大决定时，医生常常重新询问证实，常有病人临时改变主意，而需要重新拟定意愿书。如果病人无法作决定（昏迷，精神失常，老人痴呆等），如果既望有意愿书，则按其实行。如果没有，则依次询问亲属的意见。此例的情况，照理其丈夫没有离婚前仍为病人的第一亲属，但如果有法庭的离婚受理文件，出庭日期，或者家暴的证据等文件，其丈夫已不具备作为病人亲属为其做医疗决定的资格，医院可以凭这些文件将其从亲属名单取消。但是，如果没有这些证据，其丈夫仍在其位而行其权。当然，他的权限有一定限制，并接受监督。法律要求，亲属的医疗建议要以病人的意愿及最大利益为基础，如果医生认为其决定违背这样的原则，可以向医院的伦理委员会的法律顾问咨询，而寻求法律程序。而且，在这种情况下其丈夫未必愿意为病人的治疗参加意见，他很可能自动放弃他的这种权利。这时，病人的父母就一跃成为第一位置亲属，他们可以成为病人的法律监护人，为其医护行使决策权

病例二：72岁妇女脑出血后收住神经科监护室，由于大脑大面积受损，病人一年后仍无法撤离呼吸机。病人与其丈夫在患病一年前在律师事务所立了遗嘱，病人特别写明在持续的植物人状态不想接受人工呼吸。病人的丈夫是她的第一位置亲属具有为其做决定的权利。但是当医生与其讨论病人的这一意愿时，他坚持现在还不是“持续的植物人状态”，所以尚不能撤离呼吸机，他的这种意见遭到其已成年的子女反对。主治医生将病例投诉医院的伦理委员会寻求方案。

讨论：病人显然已无法行使她的权利“反悔”，她的遗嘱是很强有力的证据反映了她的意愿，所以其丈夫的坚持没有法律依据。医院方面需要对其遗嘱求证，并对其“持续的植物人状态”作出医学鉴定，证明撤离呼吸机的决定是从她的最大利益为本，同时符合她的意愿，最后召开一个家属会议，将医学鉴定，治疗，预后向家属解释清楚，并通知撤离呼吸机及其他相关治疗的决定及其具体的时间，给其丈夫机会及时间寻求法律步骤，或转院等。

（华盛顿大学医学院资料）

(本文原载于《北美医学与健康》二零一一年十二月，法律顾问）