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高先生问： 我前几天咳嗽不止前去看医生，想要点抗生素但是医生就是不给，我很生气。我太太有糖尿病，因为鼻窦炎复发看医生也没得到抗生素。这些情况在国内时早就给抗生素输液了，美国的医生是为了给保险公司省钱拿奖金还是种族歧视？如果不需要抗生素，我干吗去看医生呢？

医生回答:

您提出的问题很普遍，即上呼吸道感染何时需要抗生素何时需要看医生。最近麻州医学会及麻州健康署致函麻州行医的医生，指出约80%成人急性支气管炎得到抗生素治疗，其实大多数为病毒感染并不需要抗生素，应予避免。使用不必要的抗生素是有危害的，不仅增加耐药菌的增长，而且会招致副作用重至伪膜性肠炎。普通感冒一般不需要看医生，在家休息，对症服药即可。只有以下情况应该看医生：

咳嗽多于两周；咳嗽带血；发烧102度以上，或发烧持续3天以上，对于两个月以下婴儿如果温度高于100.6，应测肛温；呼吸困难；鼻窦痛或头痛；胸痛或呼吸问题；鼻窦痛多于7天，或鼻窦症状数日又加重；严重耳痛或分泌物。

急性支气管炎多表现为咳嗽多于五天，少于三周。如果咳嗽是阵发性而且咳后呕吐，应考虑百日咳。如果病人的心率多于100，呼吸多于24，体温多于38度，应作X片除外肺炎，这里要注意75岁以上可能不典型。如果主要是上呼吸道症状，通常不需要抗生素，虽可能是普通感冒；如果多为下呼吸道症状，有哮鸣者需要支气管扩张剂，如果反复发作，应考虑哮喘或心衰；如果没有哮鸣，可以只用止咳剂。一般来讲，急性支气管炎主要对证治疗，不需要抗生素，止咳药比化痰药更有效。如果病人有肺气肿，支气管扩张，心衰，免疫抑制的情况，应该特别对待。这些人很可能需要抗生素。但需要注意的是，吸烟而没有肺气肿者，糖尿病及哮喘并不是细菌感染的危险因素，因此不需要抗生素。急性鼻窦炎仅在下列情况需要抗生素：

鼻窦症状多于7天，这些症状包括脓性鼻涕，鼻窦疼痛及压痛，痛至上颌牙但无牙疾，症状好转数日后又加重，症状多于7天可以做鼻窦片子以证实，但不是诊断所必需。

魏先生问： 我上周在院子里铲雪几个小时，结果拇指食指红肿麻木，逐渐产生血泡，到今天还没有恢复反而加重，中央部分发黑流水，不能打弯也没法拿东西。医生给拍了片子，说我有骨髓炎，可能会需要截指。请问有没有其他办法可以避免截肢？

医生回答:

冻伤是由于低温造成的组织损伤，根据程度不同分为以下几种情况：

Frostnip：低温引起的局部麻木感，保暖后完全恢复，没有永远的损伤；Pernio：反复低温暴露引起的局部炎症水肿，常常红紫，麻疼及痒；Trench Foot：由于长时间处在低温环境，双脚红肿，麻痛并出现血泡；Frostbite：由于低温引起的局部组织损伤，炎症及缺血，按程度分为四级：

        I 局部水肿，中央区发白，麻木

        II   24小时内出现水泡

        III   出现血泡，数周内出现黑伽

        IV  侵及肌肉及骨胳

危险因素：过劳，脱水，营养不良，醉酒，脉管炎，糖尿病

常见部位：耳，鼻，腮，下巴，手指，脚趾

诊断：根据临床症状，X光片除外相关的骨折及冻伤性关节炎常发生在拇指。锝99常用以预测受伤组织的存活度，有助于决定早期清创及截肢

合并症：感染，坏死，自行截肢，长期感觉异常

治疗：对于严重的冻伤尽快送医院。复温应采用热水浴40-42度水温，不建议干热及过热；将患肢抬高，辅以无菌纱布，及时溶栓治疗可以预防可能的截肢，溶栓常常24小时内使用TPA，及静脉点滴肝素；对于水泡，要抽干，清创，必要时早期手术；关节制动，以防骨折；早打破伤风疫苗，预防感染，不主张预防性使用抗生素，可以服用消炎痛。考虑高压氧舱，有助于增进血液循环，助于组织修复。你这种情况应积极治疗骨髓炎，患肢抬高保温，锝99测知受伤组织已无存活度则截肢无法避免。

孙太太问： 我国内导师70多岁被诊断为多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）IgG型一期，血常规，尿常规，凝血无明显异常， IgG30g／L，血沉90mm／h明显增高。肾功能及血钙正常，没有骨病变。不知能否提供一些美国医院的处理方法及预后情况。

医生回答: 诊断多发性骨髓瘤时要首先除外两种癌前病变：单克隆球蛋白病（MGUS）及Smodering多发性骨髓瘤（SMM），因为多发性骨髓瘤需要马上开始治疗，而癌前病变不需要马上治疗，而只需要密切观察追踪。

1）  单克隆球蛋白病（MGUS）：单克隆蛋白少于3克/DL，骨髓内少于10%浆细胞，没有靶器官受损（贫血，高血钙，溶骨性病变，肾功能衰竭），每年只有1%的病人进展为多发性骨髓瘤。

2）  （SMM），单克隆蛋白多于3克/DL，骨髓内多于10%浆细胞，没有靶器官受损（贫血，高血钙，溶骨性病变，肾功能衰竭）每年有10%的病人进展为多发性骨髓瘤。

3）  多发性骨髓瘤：单克隆蛋白多于3克/DL，骨髓内多于10%浆细胞，伴有靶器官受损（贫血，高血钙，溶骨性病变，肾功能衰竭）

你导师的情况属于SMM，不需要马上治疗。对于SMM，大量研究表明，早期治疗SMM并不影响其预后，反而增加急性白血病的危险。相比于MGUS，其进展为多发性骨髓瘤的可能为前5年每年10%，5-10年每年3%，10年以后每年1%，所以应经常检测随访，建议每3-4个月复诊，检查血清电泳，血象，血钙，尿蛋白电泳，脊柱及骨盆的核磁共振检查。

（本文原载于《北美医学与健康》二零一一年二月，咨询门诊）