老年医保（Medicare）和我

老年医保（Medicare）和我
在美国生活，65岁是个大坎，因为这一年得考虑，或者说得在3个“互斥”的老年医保中为自己选择一个作为自己晚年看病就医的保障。 这3个选择分别是：联邦政府提供的“原始”（Original Medicare），私人保险公司提供的“利好” (Medicare Advantage) 和“填坑”（Medicare Supplement or Medigap）老年医保 。

原始老年医保（Original Medicare）
Medicare，即老年医保，是美国政府为所有超过65岁的居民提供的一个医疗健康保险制度。其保险基金主要来自政府每年按个人收入比例收取的医保税。交税有多有少甚至有人一文不交，但福利则是人人平等，只与一个人的寿命长短和身体健康情况有关。为此，美国政府2020的支出大约是8000亿美元，平均每位老人1.5万美元／年左右；占美国政府2020总公共开支的3.7%，是中国政府2020年3.7万亿美元的总公共开支的22.2%，够意思吧？ 这个保险有这么几个特性：
1. 最重要的是：这个保险全国适用。也就是说，如果选择就用这个“原始（Original ）”老年医保看病就医，可以随时随地、随心随意地在全国任何地方，去任何医院或者诊所，接受任何接受老年医保（基本就是全部）医生的治疗，这个保险都会为你付上“绝大部分” 医疗费。
2. 一个完整的老年医保应该有三个主要部分， 院内（Part A Hospital）,院外（Part B，Medical）和处方药（Part D，Drug）保险 。但一个 人65岁时从社安局（Social Security Administration) 申请到的原始老年医保只包含院内和院外，并没有处方药保险（药险）。 这并非政府放弃责任，而是有招，后面会解释。
3. 对于税表上净收入（Modified Gross Income）“足够高”的人，原始老年医保（Part B）是有保费的。保费数目取决于个人（家庭）“两年前” 税表上申报的净收入。大多数人2021的保费是148.5美元／月。但如果两年前年净收入超过87000美元（家庭17.4万美元）太多时，保费则会成倍数增长。另外，如果发现某位早早退休的富豪不交甚至交比你还少的保费时，也不要吃惊。保费跟一个人两年前的“净收入”有关，与财富的多寡无关。顺便说一句，退休后从社保金或者个人退休账户拿钱花是收入，但从个人投资账户，银行存款、自住房产或者Roth个人退休账户就不是了，卖出租房的收益是收入，但卖自住房不是，退休后如何从私人和非收入拿钱花从而少交税和医保费是门学问。
4. 请不要为避免交保费在自己65岁前后的7个月（前3+1+后3）期间内不去向社安局申请老年医保。过了这段时间再申请，除了一些特殊情况外(自己或者配偶还有“正式”工作所以有政府认可的医保；即使如此，也还是需要申请Part A的)，政府是要终身处罚的。记住，原始老年医保是选择其它两个老年医保的基础; 无它，其它选择无从谈起。
5. 最关键的是：原始老年医保有“坑”。最大有两个，自付和药险。直接用原始老年医保看病就医，个人是需要自付“少部分”费用的。如果住院动个百万美元的手术（20%自付），或者每天需要吃成百上千美元的处方药，对自付坑的深度没有限制的原始老年医保可能就不太让人心安了。
这三类人，一： 退休后另有额外机制帮忙填坑的特殊群体（老兵，强势工会会员，政府公务员等）；二：收入低，没财富，没能力填坑也不会去填的弱势群体, 对这类人，政府会赠上免费药险，并和医院医生共同承担填坑的责任；三：富贵，多深的坑都不在乎，都有能力填，和自信自己生大病是个小概率事件，不去考虑或者不考虑，也不在意自己买药险（Part D）的人。选择到此就可以为止了 。但对其他人，原始老年医保恐怕就不是个晚年可以“安心”用来看病就医的选择了。
写到这里，想起一次亲身经历，多年前到朋友家作客，见到朋友家老人。老人中美两边住，但有美国绿卡, 也申请了老年医保；见面就向我盛赞美国医保。老人不久前生了重病。看病、住院、 动手术、护理都受到精心照料，但自己和子女一分钱没花（第二类）。我当时还工作，有医保，知道自己断没有同样医保待遇。但既然朋友没向老人解释（解释真很难），我也不好多说，只能附和。老人德高望重，又是亲身经历，再经旁人证实，回国后现身说法，美国一分钱不用花，随便就医看病的老年医保就成事实了。我正在选择老年医保，知道不管如何选，都享受不到同样的福利。觉得有必要交代一下，因为这也是需要知道的事实。
利好老年医保(Medicare Advantage)
对原始老年医保可能产生的“深坑”的恐惧导致了下两个选择：第一个是42.0% 的老年医保持有者进一步选择了的“利好老年医保（Medicare Advantage）”。简单地说，这个选择是私人保险公司和政府“合作开发”出来替代政府医保的私人医保，也称为老年医保的Part C 选项。具体做法是： 私人保险公司为那些已经有原始老年医保（必要充分条件）的人提供一个自己的利好老年医保。如果一个人加入这个医保，政府就会付给保险公司一笔小于政府直接医保开支的保费，从而把承担这个人老年医保的责任转让给私人公司。这样做政府省了钱和辛苦, 于政府当然有利。自然，没人会怀疑这对私人保险公司也有利，开保险公司的是资本家不是雷锋。事实上，这样做是如此有利可图，以至于保险公司得竞争上岗。政府对上岗保险公司的最低要求是：用利好老年医保看病就医时的个人自付“必须”小于原始老年医保 。不满足这个条件，政府是不会和这家保险公司合作的。为此，利好老年医保通常会提供原始老年医保不提供的好处给个人：最普遍的有，政府要求的药险（政府厉害吧？自己的责任让私人保险公司来承担），和分担部分个人自付；最令人放心的是为政府的 “无底坑”补底。具体做法是：当一个人一年的医疗自付超过一定额度（普遍在3000到8000美元／年之间）时，超过部分就由保险公司付了。事实上，由于竞争过于激烈，保险公司还会再加些好处；比如说牙齿、眼睛、听力保险等。这些好处个人通常无需交费或者再交点保费（0至250美元／月，绝大多数少于100美元／月）就可以得到。这对个人，是不是也大大有利？那么，选择这个政府、人民和资本家都利好的老年医保有什么需要值得注意的呢？ 
1. 最重要的是知道自己失去了什么。选择这个医保就放弃了看病就医的“自由”，所有利都是由此而来的。加入利好老年医保后，一个人就只能去和这个医保的保险公司签过约的医院、诊所和医生那里看病就医；否则，医保就不会付费，即使付一部分，自付部分也会很高。 
2. 这种就医有“限制”的医保其实大家并不陌生。工作时，单位给职工提供的医疗保险大都如此 。一点区别是，单位提供医保时，事先就为大家选定了保险公司，而利好医保的保险公司得自己选。选定保险公司后，和工作时选医保一样得选保险类型。最常见的有家庭保健（Health Maintenance Organization, HMO）、择优就医（Preferred Provider Organization, PPO）、存款就医（Medical Saving Account, MSA）。不同的选择会产生不同的自付费用。比如说，家庭保健要求首先选定个家庭医生，看病时必须从家庭医生看起，要看专科医生时，必须经家庭医生同意推荐后才能去看他推荐的专科医生。这样看病就医，自付最低，但就受制于人了。择优就医则允许随时去看自己选择的专科医生，但自付就高了许多甚至还得付点年费。用存款就医方式看病就医则先得从自己的医疗存款账户里拿钱支付全部医疗费，仅当年个人支付超过 账户“底线”时，保险公司才会帮付超过的部分。
3. 利好老年医保是政府和保险公司的合作项目，政府每年都会给其打分，平均水平3分，良4分，优秀5分；选择时记得参考这个分数；低于3分的就不要选了。
4. 除了首次申请到原始老年医保（Part  A＋Part B）后，可以马上接着申请利好老年医保。通常, 申请下一年全年的利好老年医保只能在头一年的10 月15 日至12月7日之间完成 。之后，在下一年的1 月1 日至3月31日之间，还有一次机会更换，或者放弃回到原始老年医保。过后，就不能再变动了。
5. 选择时最需要警觉的是医保的覆盖面。比如说，麻省总医院是麻省（Massachusetts）最好的医院，你的居住地是麻省某地区，小病无所谓，但大病时想去麻省总医院接受治疗。那么，选择利好老年医保时，就不仅仅需要考虑省钱和好处, 还得向保险公司核实麻省总医院接受你选择的那个利好老年医保。有些看来很好的利好医保可能只覆盖你居住的“地区”，且只允许在这个地区的某些医院看病就诊。
如果退休后固定呆在一个大都市区，能找到一个覆盖所在地世界一流医院的利好老年医保, 且不太可能在全国各地随时随地生大病, 也不想随心所欲地去外地求医，这个于政府 、人民和资本家都有利可图的医保可能就是一个不错的选择了。当然，如果你不愿放弃在全国随时随地、随心随意看病就医的自由，又不太想操心坑的问题，就只能考虑下一个选择了。
填坑老年医保(Medicare Supplement，Medigap)
利好老年医保是政府为大家好，把该自己负责的医保责任转让给私人保险公司；而填坑老年医保(Medigap)则是自己选择再交一份保费，把用原始老年医保看病与钱有关的后事交给保险公司打理；用别人交的保费为你，反之也如此，填“自付” 产生的坑。这个保险政府不注资，但为民监督（限制）它的发展，所以特意“标准化”了保险的填坑方式，用字母A，B，C…示之；并规定从2020起，填坑老年医保不得再包含药险,  且不许把坑填满。有的州，比如说麻州，会进一步限制选择至一两种。与利好老年医保相比，除了保费几乎没有选择。原因是政府并不愿意看到一个“特权”选择（保险太好，保费就不会低。不限制，自由竞争会使得保险公司竞相推出“更好”的保险，保费也就水涨船高了）。当然，没有政府给利，保险公司也不会再给个人任何额外好处，比如说牙、眼睛、听觉保险等，但通常都会加上国际旅行医保。
填坑老年医保功能单一，只负责填自付产生的坑，但看病就医自由，钱的事保险公司搞定，操心事少，当然它也是3个选择中平常花费最高的（150至300美元／月）。另外，如果选择它，一定要记得还得同时买一份药险（30至70美元／月）以满足政府老年医保需要有三个部分的要求。否则，以后再买，政府也是要处罚的。
选择这个老年医保是最费心的，因为：
1. 一个人只有一次选择机会。在获得原始老年医保（Original Medicare, 严格地说，Part B）后，一个人必须在其后的“6个月”内决定是否选择填坑老年医保（如果在这段时间内选择了利好老年医保，政府要求保险公司下年初提供一次反悔机会）。过了，就几乎不可能再选了。
2. 一旦选了，即使每年只交钱不用，通常也得坚持下去。保险公司允许随时退出，但退出后，就不许回来了。原因应该很清楚，保险公司不傻 。在所有已经有原始老年医保的人中，21%做了这个选择 。

我只选择了老年医保，还没有机会真正用，但已经知道现在的选择总是用来将来后悔的。每个人情况不一样，财富相差，关注不同，并不存在最优选择。祝大家选择顺利，自己心安就好。