醫療保健

最近马聪一家不幸车祸遇难的悲剧在我们社区引起极大的震动。年仅30岁的风华正茂的马聪是我的病人，一个非常阳光的北方女孩，她身体健康，只在去年春天找我做过体检。圣诞节前她驾车在佛罗里达前往迪斯尼的路上，被一辆失控的货车撞车。同车的马聪妈妈和舅舅当场丧生，而她和26岁的表弟被送往当地医院重病监护，因大脑创伤严重始终处于深昏迷状态，颅内压持续升高，数日后不治离世。这场飞来的横祸，使得正谈笑风声的这一家四口顷刻之间离开了原本属于他们的美好生活。我们痛惜他们的英年早逝，也感叹生命的脆弱。 我想在这里谈谈创伤医学与修复，借此纪念逝者，告慰家属，也与大家共勉。

创伤在急诊室非常常见，可以是独立的肢体损伤或复杂的多脏器损伤，可以致残致死。创伤性致死是全球死亡原因第一位，在美国是35岁以下人群死亡原因的首位，占男女总死亡率10%。创伤使得全球4500万人导致中重度残疾，美国每年有5000万人受伤，其中30%收住重病监护室。根据世界卫生组织的资料， 交通事故死亡每年全球有130万，在2004年占总致残第9位，但预计到2030年将跃升为第3位，这主要与车辆逐年增多相关。这些惊人的数字不是传说，时常发生在我们的身边。除了最近马聪的一家，附近教会的牧师在最近3个月内遇到4起车祸，送走7个宝贵的生命。所以全社会都要提高安全行驶意识，严格执行交通管理制度及措施，限制车辆高速行驶，减少以至杜绝严重事故的发生。尽管创伤可以预防，但总还是难以避免。如自己或别人真的身临险境，遇到创伤时要注意哪些问题呢？及时有效的措施轻则可以使损伤降低，重则可以挽救生命。

首先，切忌惊慌，保持镇静。根据发生地点、受伤部位、受伤程度而定夺。严重创伤还可能有大出血、休克、窒息及意识障碍。最常见的创伤死因是大出血，多器官损伤，心肺停止。局部注意出血，骨折脱位的可能。对于伤势严重者尽快呼叫救护队。据统计，，俗称“黄金小时”，而创伤24小时后死亡的几率较小。所以，多数的创伤死亡发生在创伤的第一个小时，现场抢救及及时转运到创伤中心医院至关重要。

急救时重点是保证呼吸道通畅，稳定颈椎，稳定血液循环预防休克。呼吸道的阻塞是最重要的可预防死因，出血过多是最常见的可预防死因。局部创伤的现场救护包括止血、包扎、固定、运输四个要点。现场止血方法，用干净敷料盖在出血部位上直接压迫止血或者用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运，可以间接止血。必要时加压包扎或使用止血带。但止血带每小时要松动一次以免组织坏死。如果加冰块也可以助于止血。

急救措施的第一步骤是要检查呼吸道及脉搏，如果伤员有呼吸道阻塞会引起窒息，必要时做人工呼吸。胸腔如有开放伤口应立即封闭。如有心血管的损伤和大脑的损伤要特别小心。

第二步骤是要止血和固定，尽量将伤员平放在地面，尤其是颈椎脊柱部位的固定及伤肢的固定，不要随便搬动，更不要贸然将其扶起，而应及早呼叫专业救护人员。如果有开放伤口，除了止血，要做初步清理，但是要保证清洁。尽快配合救护队将伤员转运医院。开放性伤口需要在医院尽快处理，需要抗生素预防感染，并注射破伤风疫苗。出血较多者需要输液甚至输血。重度病人需要ICU监护治疗，尤其伤及大脑脊髓，胸部，腹部脏器等。

第三要准确向急救专业人员提供创伤的机制（如果是亲眼所见），伤员的一般状况，生命体征及可见的创伤。创伤的机制可以提供重要的线索，比如车子对撞主要引起面部，下肢及主动脉的创伤；车辆后击损伤常为颈椎及脊柱的损伤；侧面的撞击易导致胸部腹部盆腔，锁骨，宏骨或肋骨的受伤；翻车有相当机会被抛出，多造成挤压伤，脊柱的压缩性骨折；从车里被抛出时也是多为脊柱受伤；车前窗撞碎致伤常为头部闭合性损伤，面部或颅骨骨折，颈椎的损伤；方向盘撞击伤多见胸骨肋骨的骨折，心脏挫伤，及主动脉挫伤；如果涉及了指示表的损伤主要会有骨盆损伤或髋关节脱位；行人被低速的车撞，常见胫骨腓骨或膝关节的受伤；行人被高速的车辆撞则可见胫骨腓骨股骨三联伤，躯干损伤或颅面部损伤；而行人被撞抛出则具有多器官多系统损伤的危险；自行车电动车相关车祸可以导致闭合性大脑损伤，肝脾撕裂，腹内损伤并可能导致穿脏器穿透伤；从高处跌落一般11-18米有致死危险，如果是垂直跌落，可以造成脚跟和下肢骨折，骨盆骨折，闭合性头部损伤，肾及肾血管的损伤；如果是水平跌落，可以造成颅面部骨折，手及腕部骨折，腹部及胸部内脏的损伤及主动脉的损伤。了解这些机制再结合伤员的具体情况来处理就可以有的放矢，争分夺秒，改善预后。

对于昏迷的伤员有个简单估计大脑损伤程度的量表叫做“Glasgow昏迷量表”主要依据三个指标：睁眼，应答及肢体活动反应。睁眼分自动睁眼，呼之睁眼，刺痛睁眼及没有睁眼依次从4分递减为1分；应答从清晰，含糊，乱语，哼唧及无言依次从5分至1分；肢体反应包括遵从指令，疼痛定位，驱痛反应，肢体弯曲反应，肢体伸张反应，没有任何反应依次从6分至1分。这样算来，总分在8分以下为重度脑损伤，9-12分为中度，而13分以上为轻度。这样可以有个比较有效的预后估计。马聪和表弟的昏迷量表属于重度，颅内压很高，数天后不见好转，很容易脑疝而压迫生命中枢致死，幸存的话呼吸心跳维持也很可能成为植物人。

创伤后的修复及应急综合症问题不仅是医学问题，心理问题也是社会问题，有时称之为创伤的连锁反应。骨折的愈合至少3个月，长期卧床要预防静脉血栓，要预防肌肉萎缩，功能的锻炼需要时间和毅力，心智的健康和家人的照料很重要。临床上最常见的脑震荡，发生于80%脑损伤病例，表现为头痛，头晕，神经精神症状及认知困难，可以持续数日甚至数周数月。而创伤应急综合症可以持续更长。伤员精神上反复重现创伤性体验，不可遏止的回忆创伤并生活在噩梦中，难以集中精力，易于激动，失眠易醒，常常触景生情，出冷汗，心悸，手颤，惊恐，抑郁，情绪波动，严重影响正常生活及工作，不少人需要药物控制，常可达6个月之久。不仅伤员本人，而且亲近的家人也可以有类似反应。

马聪一家四位亲人撒手人寰，留给两个破碎家庭的是巨大的伤痛和阴影。赶来美国料理后事的马聪的爸爸痛到极处，血压骤升心脏病加剧而住院，马聪的舅妈悲痛欲绝，双腿打软无法行走。据说马爸回国后就住院了，全日由亲人照料；马聪舅妈也住在了妹妹家，情绪难控，仍然无法回去上班。我们Lexington社区的华人组织设立了马聪一家基金会ChineseAmerican Association of Lexington (CAAL) P.O. Box453 Lexington, MA 02420 contact-ma.org，希望大家都伸出援手来帮助这个不幸的家庭。

对于创伤后应急综合症的治疗是心理结合药物治疗，很重要的一点是精神支持，帮助宣泄排解，寻求精神寄托，正确看待创伤的生理机制及自然过程。适当的药物有利于症状的控制，抗抑郁药及催眠药比较多用。理疗体疗也是医治身心创伤的良好方法，因为身心是一体的。这里谈一点个人体会，从医近三十年一向身体健康的我在两个月前不幸摔倒而导致左脚三个跖骨骨折。习惯了忙碌的我在床上躺了两个星期就有点不耐烦了，提早去上班。结果一照片子，骨折错位更重了不得不做手术矫正。手术后只好躺床上把腿高抬，这时候彻底静下心了。俗话说伤筋动骨100天离事实不远，骨伤的生理修复就是如此缓慢。我调整了自己的心态，把重点放在配合疗养和饮食保健，预防术后的合并症。每天唱歌听音乐，和孩子聊天嬉笑，生活节奏放慢半拍，保持好的心境。石膏拆除后，坚持锻炼萎缩的肌肉及僵硬的肌腱，热水浴，按摩等等，感觉上愈合良好。我上班后我把这些切身体会分享给我的病人，感觉比以前中肯和具体。我真诚的祝福在遥远的沈阳的马聪爸爸和舅妈，祝他们身体和心灵的创伤早日愈合，重新振作起来，逝者希望你们健康而愉快的生活。也真诚的祝福各位朋友们珍重，尽情享受人生，含笑迎接人生的各种挑战。

(原文链接： http://najmh.org/v07i01p031a1/)

关节炎有100多种，包括退行性骨关节炎，风湿性关节炎，及痛风。关节炎，顾名思义是指关节的炎症。炎症是身体对于损伤或疾病的一种自然反应，表现为红，肿，热，疼及僵直，关节炎如果持续时间长或反复发作，就可能导致组织损伤。慢性关节炎的症状发作，常常在季节转冷后加重。下面将以退行性骨关节炎为重点介绍一下常见的关节炎。

退行性骨关节炎，最为常见的关节炎，在关节内的软骨逐渐磨损破坏后发生。在美国有两千万人患有退行性骨关节炎。如果没有软骨的保护，构成关节的骨端互相摩擦而导致疼痛及肿胀。退行性骨关节炎可以发生在任何关节，常常影响手关节或持重的关节，比如髋关节，膝关节及脊柱。其中，膝关节是最常受累的关节。

据统计，50岁以上的美国人有30%都患有膝关节的退行性骨关节炎，而65岁以上则有80%受累。关节软骨虽着年龄退化破坏从而发生此类关节炎。其症状主要限于受累关节，几乎不会累及其他系统。X光片会显示关节腔变窄， 骨刺形成等特征性变化。结合临床表现及X-光片的特点，诊断并不困难。

其治疗包括五个方面：

1，   关节炎特异锻炼项目，指的是在物理治疗师指导下制定的个体化关节锻炼。包括系统的关节活动度，力量及耐力的训练。这里值得一提的是减肥的重要性及有意识保护关节的措施。

2，    药物，包括局部止疼药，口服抗炎药，吗啡类止疼药，主要用以控制症状。

3，    Hyaluronan关节腔内注射，已经上市达十几年。Hyaluronan是一种较稠的液体帮助润滑关节，注入关节腔则减少骨与骨之间的摩擦，从而减轻疼痛并增加活动度。FDA 批准其在膝关节的注射，临床上也用于其他关节的注射。其疗程是每周注射一次，注射3到4次，共花费约900美元。就疗效而言，有报道其改善疼痛及功能达6个月至1年，也有报道其疗效并不显著，通常在锻炼及药物效果不佳的情况下考虑。

4，   激素关节腔注射，众所周知，激素是一种很强的抗炎药，注入关节可以很快地止疼，消炎。由于是局部注射，全身的副作用可以很小。只要注射的部位正确，疗效常常较为明显。

5，   手术，在其他保守治疗无效，关节炎较重，严重影响日常生活，这时候手术应以考虑。手术的种类也有很多种，可以在关节镜下进行，只需住院一天；也可以做全部的关节置换手术。手术的选择要与主治医师咨询后决定。

风湿性关节炎，是一种慢性疾患，常影响手关节，腕关节及膝关节。其发病机制是自身免疫性反应导致关节面的滑膜肿胀发炎，并蔓延到周围组织，最终破坏软骨及骨。更有甚者，风湿性关节炎可以影响身体其他部位，比如皮肤，眼睛及神经。除了关节的红肿热疼以外，还会表现疲劳，发烧，皮疹等。 X-光的特征是关节滑膜的破坏，血化验显示血沉升高，C反应蛋白升高，类风湿因子阳性或其他自身免疫指标阳性。诊断是综合了临床表现，血化验及X-光结果，根据美国风湿病学会的诊断标准而定的。任何关节炎一个重要的治疗方面就是保护关节，防止受伤。

风湿性关节炎的治疗比退行性关节炎的炎症更突出，一般的抗炎药物只对于轻型有效。对于中度以上，考虑激素注射或口服激素，不同的个体疗效不同，有的人仅是暂时好转，而有的人则获得长期疗效。

90年代初期，曾经使用金制剂疗效不一，然而副作用较大，故而使用起来比较慎重。 后来兴起用低剂量化疗药氨甲喋林治疗重度风湿性关节炎，临床效果很为显著，至今仍为常用二线药。更新的药物包括Arava, Azulfidine, Enbrel, Imuran, Neoral, Plaquenil, Remicade, Humira, Kineret, Rituxan, and Orencia， 主要作用于过度活跃的免疫系统。Apheresis 为另一个新疗法，是从血中去除自身免疫性抗体。

痛风，是由于尿酸在体内堆积而形成的非常痛的病况。过多的尿酸形成针尖状的晶体沉积在关节腔内造成肿胀及剧痛。痛风常常侵犯大足趾根部，膝关节及腕关节。除了关节的红肿热疼以外，也会表现疲劳，发烧等症状。痛风影响2百万美国人，主要发生在肥胖者，常常饮酒者，长期服用利尿剂的病人，其他药物可以升高尿酸从而诱发痛风包括：阿司匹林，Cyclosporine(免疫抑制剂)， Levodopa （抗巴金森药）， Niacin（降脂药）。

血尿酸升高并不意味着一定会发生痛风，诊断有时要通过鉴定关节积液的性质来决定。治疗方面除了抗炎药，激素外，Colchicine可以很快控制症状。副作用轻则引起腹痛，恶心呕吐，重则可以引起肾功能衰竭。另外就是降低尿酸的治疗，Allopurinol为临床常用。饮食上注意少吃红纤维肉类，内脏类，少饮酒，有益于预防痛风的发生及发作。

（本文原载于《北美医学与健康》二零零九年十月，医学论坛）

自闭症是一组神经发育性疾患，主要有三大症候群：社交障碍，交流困难及行为问题。近年发病率剧增迄今达百分之一，已成为严重的医学及社会问题。由于自闭症病因不清，自闭症的流行被誉为“世纪之谜”。主流医学的治疗限于教育及行为干预，一定程度上可以改善预后，但治愈几乎无望。自闭症家长及研究者跃跃欲试，不断寻求各种替代疗法。

替代疗法是指一组尚未纳入主流医学的治疗方案，包括中医学，心身医学，生物医学的疗法（特殊饮食，维生素，免疫调节剂等），理疗（按摩，推拿等），及能量医学。

尽管替代疗法尚没有被临床研究证实有效，但替代医学在自闭症的应用非常广泛高达52-75%，越是病情严重的用的更多。其中生物医学疗法最为常见，主要针对注意力涣散，消化道症状，睡眠障碍的对症治疗。有一项112例自闭症家庭的问卷显示，84%认为所用疗法的安全性最重要，关心治疗的副作用，67%认为医生的推荐或有一定的科学依据很重要，50%认为朋友推荐及有治愈的可能很重要。

参考UptoDate及其他相关文献，本着实证医学的原则，对于目前常用的一些自闭症替代疗法的科学依据及主流医学界的对此的权威性建议概述如下。仅供医务工作者及自闭症家长参考。

这些自闭症替代疗法很多情况下是基于某种假说：1，消化道功能失常学说，派生出用Secretin，抗真菌药物，正常菌群等治疗方法；2，食物过敏及高敏假说，于是有了一些特殊饮食疗法。3，自身免疫假说，于是开始了免疫治疗的方法；4，代谢异常包括谷胱甘肽合成，硫酸化过程，叶酸代谢，产生用抗氧化剂治疗的方案；5，重金属毒性尤其是汞，使得重金属的鳌和治疗盛行一时；6，营养失调，于是有了试用鱼油或维生素的治疗。

目前生物医学治疗仍然风行，这些假说并非空穴来风，但是科学依据迄今并不足，建议在使用时权重利与弊，并考虑时间，精力及经济因素。以下是几种常用的疗法的实证医学现况：

1，脑白金是松果体分泌的一种激素主要是调节睡眠。有的研究表明自闭症患者的脑白金含量异常，用脑白金治疗可以改善其睡眠状况。

2，Secretin是一种消化道激素，抑制肠蠕动及胃酸分泌，刺激胰液及碳酸氢根的分泌。基于自闭症消化道异常学说，用secretin治疗已屡见不鲜。 但是实证依据不足，14个随机对照的临床试验发现Secretin治疗并没有明显改善自闭症的症状。

3，Omega-3 已知对于心血管病有益。有的研究建议自闭症小儿的Omega-3水平下降，小型临床试验评估了其治疗效果。13名自闭症儿童，随机分配至鱼油组（每天1.5克治疗5周）或对照组。治疗组小儿的多动性行为似乎有好转，但没有明显的统计学意义，当然主要与样本太小有关。鱼油的主要副作用是消化道不适，恶心，呕吐，一般没有严重副作用。对鱼过敏的患者疾患有出血性疾患者应慎用。当用于成人心血管病预防时，250至500毫克每天为宜。尽管没有针对小儿的规定，一般成人不建议超过每天2克。

4，无面筋无乳饮食。有种说法自闭症患者的肠道通透性差，使得面筋及奶酪蛋白的分解肽类渗透入血，造成鸦片类的作用，引起自闭症的行为问题。但是，自闭症小儿Celiac病的发病率并不增高，尿中也没有鸦片类产物排泄过高的情况。2008年有两项小型的随机试验，其中一个发现无面筋无乳饮食可以改善自闭症症状，另一个则发现没有改善。随后，一项稍大型的随机对照试验包括了72名自闭症儿童无面筋无乳饮食12个月，结果显示短期疗效，主要针对自闭症的多动，注意力涣散症状。在国际自闭症研究会议上，一项18个月的研究，21个小孩无面筋无乳饮食者4周后，仅有14名小儿完成了此项试验。结果表明这种饮食并没有改变自闭症的症状。当然，这种特殊饮食也没有发现明显的副作用，只是无乳饮食可能导致骨密度下降及必须脂肪酸缺乏，而且，无面筋饮食很难实施。

5，维生素B6和镁：2005年有3个随机对照试验，检查对维生素和镁治疗自闭症，有33个小孩参加，没有得出明确结论，需要指出的是：如果维生素B6的剂量超过每天100毫克，可能导致神经病变。

6、二甲基甘油（DMG）：这是一种甘油的衍生物，可以减少应急状况的乳酸过多，增加低氧时的氧气利用，减少癫痫的活动，DMG用于自闭症的疗效及安全性信息尚不足，两个小型临床试验，没有证明其对自闭症的疗效和益处，也没发现副作用。

7、正常菌群:基于自闭症儿童肠道菌群失调的假说，很多自闭症儿童像服用维生素一样长期服用。然而目前尚未证明其对自闭症的疗效。

8、抗真菌治疗：曾有两例自闭症病例报告：测出尿中有真菌代谢产物，使得抗真菌治疗自闭症风靡一时，但至今为止尚没有对照临床试验检验抗真菌疗法的疗效及安全性，而抗真菌药可能引起肝毒性贫血、腹泻及皮炎需要注意。

9、静脉注射免疫球蛋白：曾有10名自闭症小孩，接受此项治疗后症状有所改善，然而此后的病例报告没有出现同样的疗效。

10、重金属排毒：使用EDTA，DMSA，DMPS，将重金属从体内排除，这是基于一种假说：即自闭症的小孩缺乏排毒能力，但是这一假说证据不足，而且汞中毒的症状与自闭症的症状并不相似，疫苗的防腐剂与自闭症的因果关系并没有被证实，所以说，主流医学界并不主张重金属排毒，因为副作用也比较多。

11、高压氧舱治疗自闭症：被认为可以增加大脑供氧量，减少大脑水肿和炎症，促进大脑功能恢复，有几项临床实验提示其益处，有一项随机对照试验，有62名2-7岁自闭症儿童参加，一个月内有40个疗程，使用高压氧的一组，一般状况改善，语言社交能力及智力都有改善，这篇科研论文引起极大兴趣，但是这项研究也有很大的限制，不知道这些改善是否持久，而且改善的打分也有主观因素，副作用可以使耳膜受伤，甚至可以引起肺损伤及癫痫，所以主流医学界也不主张用于自闭症。

12、其他生物学治疗：维生素C、维生素B12、叶酸也屡有报导对自闭症的改善，同样存在证据不足。

13、经颅磁疗：是通过电磁的诱导来改善神经元的活动，已经证实它在治疗抑郁症、燥郁症、精神分裂症和癫痫的疗效，在13名高功能自闭症患者治疗后重复性行为有所改善，但是，其他症状的改善不太明显，磁疗治疗自闭症尚待进一步研究。

14、听觉整合训练;被认为可以改善中枢对于听觉信号处理，从而改善语言和行为，美国儿童儿科学会认为其为一项试验治疗，共有6个随机对照试验，结论不一，有三个显示有一定疗效，另外三个显示无效。

15、骑马：被认为可以刺激大脑活动，在一项临床试验中，19名自闭症儿童参加骑马治疗12周，证实改善注意力及社会性。

自闭症是一种神经发育障碍，病因不清，无特殊治疗，所以替代疗法很常用，作为医生，应该帮助自闭症家庭分析利弊，作出客观的评价和建议。

UptoDate的专家认为secretin是无效的，不建议使用，由于缺乏证据而副作用又大，他们也不建议静脉注射免疫球蛋白、高压氧舱、经颅磁疗、重金属排毒。

主流医学界认为可以考虑试用的替代疗法包括：针灸、气功、按摩、音乐治疗、瑜伽等，因为这些疗法尽管没有足够的科学依据，但是副作用很小。家长在选用时具体情况具体分析。每个个体各有不同。综合权衡利弊后再行决策。

(本文原载于《北美医学与健康》二零一一年四月，医学论坛）

除了治病救人的崇尚，从职业的稳定性及收入来说，在美国做医生都是很好的职业。但是，做医生并不是一个轻松的职业。不难想象，人命关天，责任重大，随时有医疗事故及诉讼的隐患，令人颤然。据统计，在美国行医平均每10年有1次医学诉讼经历。  而被诉历史为永久公共资讯，随时网上可以查询。避免医学诉讼，要求医生高度的责任感及精良的医术。医疗诉讼索赔巨大，每位医生都要买保险。

医疗事故来源于多个原因，不外乎是没有及时诊断或治疗，比如没有及时开出诊断性检查，没有及时转诊，缺乏准确的评估，缺乏准确的记载和适当的监测，与病人的交流不足等多种原因。以一家医疗事故保险公司CRICO的资料来看看相关的数字，会给我们一些启发。

CRICO是哈佛医学院及附属医院的主要供保公司。它为11000名医生，25个医院及10万职工供保。 从2007年1月1号至2011年12月31号5年的资料看，CRICO的医疗诉讼病例分布外科占300例，内科240例，妇产科150例，护理105例，放射科85例，急诊科65例。其中外科，内科及妇产科的病例占50% 以上。涉及的病例住院病人占42%，门诊病人占49%，急诊病人占8%。与诊断相关的病例占37%，与治疗有关的占25%，外科治疗有关的占15%，药物有关的占7%。在诊断相关的病例其中54%涉及癌症的诊断，而乳腺癌病例最多占27例，其次为前列腺癌13例，结肠癌13例，肺癌13例。62%的门诊病例由诊断失误造成，主要为延误开出相应检查以及体检时对于某些症状的评估及随访不够。

这里特别强调一下门诊的医学诉讼预防措施。门诊的特点不同于病房，病人是流动的。在门诊如何避免医学诉讼呢？从六个方面入手：1， 病人评估过程：病人的病史及体检，过敏及药物史，诊断及治疗计划的建立； 2，严格执行疾病治疗的统一标准；3，健康筛检，以年龄，性别，个人史，家族史的危险因素为基础，建立适当的诊断计划及随访计划；4，试验结果的管理，开出的检查是否已预约，被执行，结果的及时收到，给病人结果并解释到位，是否及时建立诊断及治疗方案并敦促监测执行；5，转诊管理，及时的转诊并与转诊医生的适当交流协作；6，团队管理及协调，对于手下的工作人员，护士，助手，病历管理员等要严格培训管理，与其他值班医生要密切配合，关注照顾病人的流程及各个环节，做到步调一致，防患于未然。

（资料来自哈佛以色列医院的APG继续教育CME讲座2012年10月24日）

(本文原载于《北美医学与健康》二零一二年十月， 法律顾问）

高先生问： 我前几天咳嗽不止前去看医生，想要点抗生素但是医生就是不给，我很生气。我太太有糖尿病，因为鼻窦炎复发看医生也没得到抗生素。这些情况在国内时早就给抗生素输液了，美国的医生是为了给保险公司省钱拿奖金还是种族歧视？如果不需要抗生素，我干吗去看医生呢？

医生回答:

您提出的问题很普遍，即上呼吸道感染何时需要抗生素何时需要看医生。最近麻州医学会及麻州健康署致函麻州行医的医生，指出约80%成人急性支气管炎得到抗生素治疗，其实大多数为病毒感染并不需要抗生素，应予避免。使用不必要的抗生素是有危害的，不仅增加耐药菌的增长，而且会招致副作用重至伪膜性肠炎。普通感冒一般不需要看医生，在家休息，对症服药即可。只有以下情况应该看医生：

咳嗽多于两周；咳嗽带血；发烧102度以上，或发烧持续3天以上，对于两个月以下婴儿如果温度高于100.6，应测肛温；呼吸困难；鼻窦痛或头痛；胸痛或呼吸问题；鼻窦痛多于7天，或鼻窦症状数日又加重；严重耳痛或分泌物。

急性支气管炎多表现为咳嗽多于五天，少于三周。如果咳嗽是阵发性而且咳后呕吐，应考虑百日咳。如果病人的心率多于100，呼吸多于24，体温多于38度，应作X片除外肺炎，这里要注意75岁以上可能不典型。如果主要是上呼吸道症状，通常不需要抗生素，虽可能是普通感冒；如果多为下呼吸道症状，有哮鸣者需要支气管扩张剂，如果反复发作，应考虑哮喘或心衰；如果没有哮鸣，可以只用止咳剂。一般来讲，急性支气管炎主要对证治疗，不需要抗生素，止咳药比化痰药更有效。如果病人有肺气肿，支气管扩张，心衰，免疫抑制的情况，应该特别对待。这些人很可能需要抗生素。但需要注意的是，吸烟而没有肺气肿者，糖尿病及哮喘并不是细菌感染的危险因素，因此不需要抗生素。急性鼻窦炎仅在下列情况需要抗生素：

鼻窦症状多于7天，这些症状包括脓性鼻涕，鼻窦疼痛及压痛，痛至上颌牙但无牙疾，症状好转数日后又加重，症状多于7天可以做鼻窦片子以证实，但不是诊断所必需。

魏先生问： 我上周在院子里铲雪几个小时，结果拇指食指红肿麻木，逐渐产生血泡，到今天还没有恢复反而加重，中央部分发黑流水，不能打弯也没法拿东西。医生给拍了片子，说我有骨髓炎，可能会需要截指。请问有没有其他办法可以避免截肢？

医生回答:

冻伤是由于低温造成的组织损伤，根据程度不同分为以下几种情况：

Frostnip：低温引起的局部麻木感，保暖后完全恢复，没有永远的损伤；Pernio：反复低温暴露引起的局部炎症水肿，常常红紫，麻疼及痒；Trench Foot：由于长时间处在低温环境，双脚红肿，麻痛并出现血泡；Frostbite：由于低温引起的局部组织损伤，炎症及缺血，按程度分为四级：

        I 局部水肿，中央区发白，麻木

        II   24小时内出现水泡

        III   出现血泡，数周内出现黑伽

        IV  侵及肌肉及骨胳

危险因素：过劳，脱水，营养不良，醉酒，脉管炎，糖尿病

常见部位：耳，鼻，腮，下巴，手指，脚趾

诊断：根据临床症状，X光片除外相关的骨折及冻伤性关节炎常发生在拇指。锝99常用以预测受伤组织的存活度，有助于决定早期清创及截肢

合并症：感染，坏死，自行截肢，长期感觉异常

治疗：对于严重的冻伤尽快送医院。复温应采用热水浴40-42度水温，不建议干热及过热；将患肢抬高，辅以无菌纱布，及时溶栓治疗可以预防可能的截肢，溶栓常常24小时内使用TPA，及静脉点滴肝素；对于水泡，要抽干，清创，必要时早期手术；关节制动，以防骨折；早打破伤风疫苗，预防感染，不主张预防性使用抗生素，可以服用消炎痛。考虑高压氧舱，有助于增进血液循环，助于组织修复。你这种情况应积极治疗骨髓炎，患肢抬高保温，锝99测知受伤组织已无存活度则截肢无法避免。

孙太太问： 我国内导师70多岁被诊断为多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）IgG型一期，血常规，尿常规，凝血无明显异常， IgG30g／L，血沉90mm／h明显增高。肾功能及血钙正常，没有骨病变。不知能否提供一些美国医院的处理方法及预后情况。

医生回答: 诊断多发性骨髓瘤时要首先除外两种癌前病变：单克隆球蛋白病（MGUS）及Smodering多发性骨髓瘤（SMM），因为多发性骨髓瘤需要马上开始治疗，而癌前病变不需要马上治疗，而只需要密切观察追踪。

1）  单克隆球蛋白病（MGUS）：单克隆蛋白少于3克/DL，骨髓内少于10%浆细胞，没有靶器官受损（贫血，高血钙，溶骨性病变，肾功能衰竭），每年只有1%的病人进展为多发性骨髓瘤。

2）  （SMM），单克隆蛋白多于3克/DL，骨髓内多于10%浆细胞，没有靶器官受损（贫血，高血钙，溶骨性病变，肾功能衰竭）每年有10%的病人进展为多发性骨髓瘤。

3）  多发性骨髓瘤：单克隆蛋白多于3克/DL，骨髓内多于10%浆细胞，伴有靶器官受损（贫血，高血钙，溶骨性病变，肾功能衰竭）

你导师的情况属于SMM，不需要马上治疗。对于SMM，大量研究表明，早期治疗SMM并不影响其预后，反而增加急性白血病的危险。相比于MGUS，其进展为多发性骨髓瘤的可能为前5年每年10%，5-10年每年3%，10年以后每年1%，所以应经常检测随访，建议每3-4个月复诊，检查血清电泳，血象，血钙，尿蛋白电泳，脊柱及骨盆的核磁共振检查。

（本文原载于《北美医学与健康》二零一一年二月，咨询门诊）