醫療保健

Author: 孔学君医师

魏太太问:我先生患有阳痿,最近查出睾丸酮很低,医生给他开了睾丸酮软膏,用后他的性功能明显改善。但是奇怪的是我却最近体重猛增还生了很多青春痘,9岁的儿子也出现阴茎增大还长了不少阴毛。请问这是怎么回事?难道睾丸酮会传染给家人吗?

医生回答: 睾丸酮软膏(testosterone gel   1%)用于睾丸酮低下者,因可以传给有密切接触关系的他人而造成不利影响,如果妇女或儿童接触了涂处的睾丸酮软膏,可以通过皮肤吸收入血,则 会出现以下症状:儿童阴茎增大,妇女阴蒂增大,增加了性功能和勃起,阴毛早发育,行为暴烈,妇女体重变化,生青春痘等。

不是睾丸酮“传染”,而是你先生涂抹时使用不当而使你和你儿子接触到了睾丸酮软膏所造成。正确使用睾丸酮软膏应该每天在同一时间(比如早晨)于干净,干燥部位(肩膀,上臂,背部等)均匀涂抹,不可涂到阴茎部位,涂处用纱布或T衫盖住。另外需严格遵守以下使用规范:

不要允许妇女儿童给你涂抹
涂抹后马上用肥皂洗手。
使涂用部位干燥并用纱布盖住。
涂用部位如可能与他人接触,应及早用肥皂洗净。
不要用于:男性前列腺炎患者,乳母及孕妇。

主要的副作用包括:青春痘,皮肤衰老,乳腺发育,前列腺肥大。应监测:血睾丸素,前列腺抗原(PSA), 血色素,肝功能及血脂。

周太太问: 我女儿今年才11岁,体检使医生建议打HPV疫苗。我在中国时做过医生,HPV与性病生殖器疣有关,也与宫颈癌有关。她应该还没有开始有性生活,是个很规矩的女孩,难道她真的需要注射这个疫苗吗?

医生回答:

子宫颈癌是世界上发病率很高的肿瘤。与子宫颈癌相关联的发病因素是HPV。HPV感染可导致子宫颈内上皮异常增生(dysplasia),而这可视为子宫颈癌的前期。幸运的是,已有两种对付HPV的疫苗,Gardasil 和Vervarix,被开发成功并被证明对减少子宫颈癌及其前期症状的危险有效。自FDA于2006年6月批准了Gardasil疫苗在美国的使用以对抗HPV疾患,它的公众关注程度已下降。然而在临床上已被规范使用。根据CDC规定,这两种疫苗都可用于11-26岁女性,可以早至9岁。Gardasil可用于防护生殖器疣,这种疫苗可用于男性9-26岁。对于男女,在开始性生活前完成三个剂量可以达到疫苗的最佳效果。无疑你女儿的情况应尽快开始接种HPV疫苗。

高太太问: 我极度超重已经多年,饮食控制,锻炼,减肥药都没有效果,体重只增不减,到了喝凉水也长肉的地步。现在又得了糖尿病高血脂,最近下了决心要做胃的套环短路手术(GI Bypass Band),心里几分恐惧,请问这种手术的主要合并症有哪些?

医生回答:

NIH认同的手术治疗肥胖主要是Rou-en-Y 胃短路方式,后来改良为套环胃短路。胃的套环短路手术现在很普遍,减肥效果显著,而且经腹腔镜做,创伤较小,通常只需住院一天。现行的临床规范对于身体质量指数(BMI)高于40,或患有肥胖引起的合并症者而BMI大于35的,其他措施减肥无效可考虑手术,这种情况保险公司可以全付手术费用。看来你符合条件。总的来说,手术安全,合并症少见,临床上常见的有以下几种:1,维生素缺乏,常见的有铁,B12, 钙,维生素D,B1,C,A,锌等,术后需常期服用复合维生素,应定期查学检测以调整。2,胃肠道或低血糖症状可以包括面色潮红,眩晕,流涕,出汗,呕吐,腹泻,应避免氢泵抑制剂,避免油腻食品及碳水化合物,并对症处理。3,减肥后皮肤下坠,有时需整形手术。4,体重回升,可以高达15-40%,常常由于摄入量增加造成,应注意节食并保持。严重合并症非常罕见,1,胆结石,常常与迅速体重下降有关,会出现腹痛恶心,有症状可行胆囊切除。2,局部狭窄,表现为难以耐受固体食物,腹部或背部疼痛,可以经胃镜气囊扩充治疗。3,边缘溃疡,可以有腹痛传到后背,黑便或便中带血,可用氢泵抑制剂治疗。4,内疝,表现为反复腹痛,餐后或夜间痛重,改变体位可缓解症状,常需要手术修补。5,肠套叠,可出现疼痛,恶心吐,肠梗阻,需要手术。6,套环滑脱,间歇性腹痛及呕吐,增加反流,无法进食,常需急诊手术。

(本文原载于《北美医学与健康》二零一零年十二月,咨询门诊)

Author: 孔学君医师

病例一:32 岁妇女车祸后收入一级创伤监护室,她患有多处损伤,骨折及合并呼吸窘迫综合征,需要人工呼吸,处在昏迷状态。她的父母日夜守在床旁,他们告诉医生,病人的离婚手续将于一个月内完成,原因是她的丈夫曾经实施家暴于她,父母还没有将病人的车祸及病危状况通知其丈夫,他们希望医院也不要通知,他们不想让女儿看到他。这使得医生很为难,因为法律上此人仍是病人的第一位置亲属,不仅需要通知他病情,病人的治疗意见在病人本人昏迷情况下他享有决定权,而不是处在第二亲属位置的父母。医生于是咨询了医院的律师及医学伦理委员会。

讨论:这里牵扯到病人的意愿在医疗方案的决定作用。首先,法律规定在人命关天的急诊情况,医生在没有时间或没有可能征得病人及家属同意的情况下,可以根据医生的判断采取抢救措施。如果病案有正规记载病人意愿书或指定的代言人,毫无疑问要按病人意愿来执行。当然执行重大决定时,医生常常重新询问证实,常有病人临时改变主意,而需要重新拟定意愿书。如果病人无法作决定(昏迷,精神失常,老人痴呆等),如果既望有意愿书,则按其实行。如果没有,则依次询问亲属的意见。此例的情况,照理其丈夫没有离婚前仍为病人的第一亲属,但如果有法庭的离婚受理文件,出庭日期,或者家暴的证据等文件,其丈夫已不具备作为病人亲属为其做医疗决定的资格,医院可以凭这些文件将其从亲属名单取消。但是,如果没有这些证据,其丈夫仍在其位而行其权。当然,他的权限有一定限制,并接受监督。法律要求,亲属的医疗建议要以病人的意愿及最大利益为基础,如果医生认为其决定违背这样的原则,可以向医院的伦理委员会的法律顾问咨询,而寻求法律程序。而且,在这种情况下其丈夫未必愿意为病人的治疗参加意见,他很可能自动放弃他的这种权利。这时,病人的父母就一跃成为第一位置亲属,他们可以成为病人的法律监护人,为其医护行使决策权

病例二:72岁妇女脑出血后收住神经科监护室,由于大脑大面积受损,病人一年后仍无法撤离呼吸机。病人与其丈夫在患病一年前在律师事务所立了遗嘱,病人特别写明在持续的植物人状态不想接受人工呼吸。病人的丈夫是她的第一位置亲属具有为其做决定的权利。但是当医生与其讨论病人的这一意愿时,他坚持现在还不是“持续的植物人状态”,所以尚不能撤离呼吸机,他的这种意见遭到其已成年的子女反对。主治医生将病例投诉医院的伦理委员会寻求方案。

讨论:病人显然已无法行使她的权利“反悔”,她的遗嘱是很强有力的证据反映了她的意愿,所以其丈夫的坚持没有法律依据。医院方面需要对其遗嘱求证,并对其“持续的植物人状态”作出医学鉴定,证明撤离呼吸机的决定是从她的最大利益为本,同时符合她的意愿,最后召开一个家属会议,将医学鉴定,治疗,预后向家属解释清楚,并通知撤离呼吸机及其他相关治疗的决定及其具体的时间,给其丈夫机会及时间寻求法律步骤,或转院等。

(华盛顿大学医学院资料)

(本文原载于《北美医学与健康》二零一一年十二月,法律顾问)

Author: 孔学君医师


October 2010
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马先生问: 我今年36岁, 身体健康,精力旺盛。最近体检查出高血压,血压145/90,并不怎么高,但医生劝我吃药,想问问能不能通过体育锻炼或其他方法使血压降低而避免服药?另外,我自己买了血压计,测出来的血压数值波动很大,有时候完全正常,可能我根本不需要吃药吧?请教一下医生。

医生回答: 高血压是非常常见的疾患,在美国,30岁以上的高血压占30%,60岁以上占50%。根据美国权威的JNV7的规定,血压120/80以下为正常;120-139/80-90 为高血压前期;140-159/90-99为一期高血压;160/100以上为二期高血压。血压在一天内不同的时间可有浮动,而且易受许多因素的影响。

测血压的技术应该特别注意规范,这一点很容易被忽视。测前应该坐着休息5分钟,20分钟内没喝咖啡或茶类,测时脚着地,胳膊被支持着放在心脏水平,血压充气袋环绕80%的上臂,采用听诊的方法,连续测两次。如果商店里买的自动血压计,应该在医生诊所鉴定后再用。高血压一般没有症状,多在体检时查出,一旦出现合并症就为时已晚。对于高血压应给于足够的重视,尤其有家族史的人。当然在诊断高血压时要除外一些引起血压高的情况,并在1-2月内随访血压多次测定方可定论“戴帽”。致发因素包括情绪紧张(比如白大衣综合症指的是某些病人只在医生诊所测时有高血压),服过某些药物(止痛消炎药,感冒药,止咳药,口服避孕药,激素类,麻黄素,中枢刺激药,红细胞刺激素Epogen,cyclosporin),饮酒,咖啡,吸烟,高盐饮食等均可引起血压高。在诊断前应除外这些因素。高血压的治疗主要包括生活方式调整如减肥锻炼,Dash饮食,低盐饮食及药物治疗。 高血压前期以非药物为主,而高血压一期二期考虑用药。一期高血压通常单用利尿剂就能控制,而二期高血压需要多种药物联合方案。治疗效果不佳的主要原因是病人自动停药。长期服药的确需要自觉性,恒心和毅力,据统计新诊断高血压用药的病人第一年内自行停药的占40%,60%的病人在5-10年内方逐渐适应习惯用药的常规。只有16%的病人是真的对药物反应差而得不到有效的血压控制。除了上述的药物生活习惯方面的问题,应考虑到肥胖,睡眠呼吸暂停综合症,嗜铬细胞瘤,库兴综合征,慢性肾病,肾动脉狭窄,糖尿病。据研究体重每下降10-20磅,血压下降5-20毫米汞柱。如果你的血压反复测定基本在140/90范畴属于高血压一期,如果测定方法准确,但血压仍浮动很大的情况合并症几率大,应特别注意。为了避免用药,应考虑常规锻炼维持标准体重(IBM小于25),低盐饮食(美国疾病控制中心CDC 的标准是每天少于1500毫克,美国营养学会的标准是每天2000毫克以下,值得注意的是1勺盐含2400毫克钠),低盐结合DASH饮食(高水果蔬菜低脂肪)效果更佳,锻炼每天30分钟可降低血压4-9毫米汞柱,戒烟戒酒,少喝咖啡及茶,准时作息,心情愉快,张弛有序,瑜伽,气功,太极拳等都是有利于避免用药的方法。

纪太太问: 我今年76岁,患高血压多年,还有糖尿病,服用利尿剂,beta阻断剂,血管紧张素抑制剂,但是血压仍然控制的不满意,低压正常,但高压总在160 左右,而且一天内浮动大,尤其夜间升高,心率也只有50次,最近肾也有问题,医生又要换药加药,担心美国的医生不给用好药,请教一下医生哪种药最好,还有什么要注意的吗?

医生回答: 对于老年人,降压应该慎重,一般认为降到140为目标,有人认为降到160以下就可以了。对于高血压的用药,利尿剂总是首选,对于预防心力衰竭及冠心病意外事件比起血管紧张素抑制剂或钙拮抗剂更有效。大多数高血压的病人需要两种药。利尿剂(Thiazide)对于引发糖尿病的作用并没有确凿的证据。在利尿剂中,Chlorthalidone比HCTZ强两倍,可以预防夜间高血压,但引起低钠的可能更大,在老人要慎重,临床上会见到有的独居老人神迷晕倒在地送急诊的情况为低钠所致,不少Thiazide可能为元凶。对于慢性肾病肾衰的病人,如果肾功能在4期以内,使用Thiazide利尿药是安全的,可考虑加用保钾利尿剂合用,4期及5期的慢性肾病应使用速尿类利尿剂。使用利尿剂要注意补钾。血管紧张素抑制剂(ACEI)对于预防糖尿病肾病为首选,就疗效而言据2008年的一项研究与血管紧张素受体拮抗剂(ARB)差别不大,但ACEI的致咳率高。对于糖尿病患者的血压控制比一般人要求更高,希望降到120/80水准。血压的良好控制对于二型糖尿病所致死亡降低30%,降低中风44%,降低微血管合并症37%,而达到良好的血压控制常常需要三个药合用。就降压效果讲,利尿剂,钙拮抗剂,中枢作用药物(Clonidine)为佳。单用血管紧张素抑制剂或beta阻断剂效果较差。钙拮抗剂是很好的二线药,主要的副作用是引起水肿,配合利尿剂可以抵消此类副作用。在老人应慎用beta阻断剂,心率过缓时要减量。要避免周围alpha阻断剂单用。新药Aliskerin是一种直接肾素抑制剂,可以单用也可以合用,对于糖尿病人也具有肾脏保护作用。

(本文原载于《北美医学与健康》二零一零年十月,咨询门诊,编辑部)

Author: 孔学君医师

梁女士问:我哥哥最近诊断为图章戒指细胞胃癌,听说这种病有遗传因素,我想知道我需要做遗传检查吗?如果需要的话,应该找哪科的医生?遗传试验的名称叫什么?

医生回答:图章戒指细胞癌(Signet Ring Cancer)是一种腺癌,比一般的腺癌恶性程度大,难以治疗。这种腺癌非常罕见,占所有腺癌的0.1%。其组织学特点由于细胞内大量的粘液将细胞核推倒边缘,显微镜下这些细胞很像图章戒指因而得名。最常见于胃癌,也可以见于前列腺,乳腺,结肠,卵巢,睾丸。胃的图章戒指细胞癌可以是遗传的,也可以是散发的。遗传性叫做“先天性弥漫性胃癌(HDGC)”,包括以下几种情况:1)家族中至少两个以上胃癌患者,其中至少一个在50岁之内诊断为弥漫型胃癌;家族中有三个以上胃癌病人,至少一位为弥漫型胃癌,年龄不限;家族中有一名弥漫型胃癌患者在45岁以内诊断;家族中有一名患者患有弥漫型胃癌及乳腺癌;家族中有一名患有弥漫型胃癌,另一名患有乳腺癌;家族中一名患有弥漫型胃癌,另一名患有图章戒指细胞的结肠癌。这种先天性弥漫性胃癌(HDGC)为常染色体显性遗传,可以通过遗传检查。有一种基因叫做CDH,主宰一种蛋白质E-cadherin, 是目前唯一已知的与此病相关的基因。CDH1突变导致三分之一的弥漫型胃癌。建议你与遗传门诊联系,当然要通过你的家庭医生推荐转诊。你也可以从www.geneclinics.org网站查询你附近的遗传门诊。参考文献:National Institute of Health

董女士问:我今年才28岁,最近诊断为子宫颈癌,没有家族史,也没有多个性伴侣,想不通会是什么原因。有一个情况不知有没有关系,我男友的前妻患有子宫颈癌,请问宫颈癌难道会有传播吗?

医生回答:全世界每年约有47万妇女诊断为宫颈癌,每年25万妇女死于宫颈癌,在女性恶性肿瘤占第五位,以发展中国家居多。宫颈癌在美国为女性恶性肿瘤占第八位,而在中国是女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌的第二位最常见的恶性肿瘤。宫颈癌的发生与乳头状病毒(HPV)﹚感染密切相关,其它危险因素包括吸烟,艾滋病,衣原体感染,精神压力,避孕药尤其DES,家族史,还与女性的“另一半”息息相关。统计学资料性伴多又缺乏保护的妇女宫颈癌比例增加。有多个性伴侣比只有一个或无性伴侣的女性患宫颈癌的几率高3倍以上。性生活开始年龄小、早生育,多生育,不洁性交也会促发宫颈癌。男性的包皮会隐藏病毒、细菌,也易让女性感染炎症,从而诱发宫颈癌。研究还发现,男性的前妻患有宫颈癌,后任妻子也比较容易患宫颈癌。此外,如果男性患有阴茎癌,女性也容易得病。这可能与乳头状病毒有关,以及其它男性所携带的病菌引致宫颈糜烂炎症有关。宫颈癌的预防应包括乳头状病毒疫苗的接种,有效地使用安全套,戒烟,性卫生,食用富含蔬菜水果的食品。另外定期体检每年例行宫颈涂片检查(PAP)也是至关重要,万不可掉以轻心。

刘小姐问:现在据说性病很多,怎样才能既享受性生活有能预防性病?

医生回答:各种形式的性活动包括口交,阴道性交,肛门性交都可能传播性病。防止性病最有效的办法是与无性病的伴侣建立长期单一的性关系,及正确使用避孕套。在与一个新的伴侣开始性活动之前,要全面检查艾滋病及其他所有性病提供对方检查结果,并仔细询问其性病史,性经历,所有既往性伴侣情况,询问其不典型症状比如阴部瘙痒,异常分泌物,尿道刺激症状等等。当然,很多情况下,带菌者没有症状,而且发病也有个潜伏期问题要注意。每次性活动都要使用一个新的安全套,只有乳胶安全套可以防止性病。一旦安全套破裂,马上用抗菌肥皂清洗阴部。应杜绝在月经期性交。熟悉性病的常见症状并定期检查。大多数性病是可以治疗的,而早期治疗可以防止不可逆的损伤。性伴侣之间建立协议,维持其单一的性关系,而对性伴负责。口交也可以传播性病,比如疱疹,肝炎,艾滋病也有可能。如果允许你的性伴侣在口中射精,传播机会会增加,口交时也应戴安全套。在口交前4小时内尽量不要刷牙或使用牙线,因为可能导致小的牙龈损伤,如果对方患有艾滋病,则很容易进入血液。你可以用漱口液漱口。如果你的口唇有裂口,或患有口腔溃疡,或有咽炎的情况下,不要口交。肛交,尽量避免,如果要做一定戴上安全套。性交前要用抗菌肥皂洗手,所有精液或唾液侵及的皮肤处要及时用带肥皂的湿毛巾及时擦洗。不少性病没有疫苗,但乙肝有疫苗,中国人群乙肝病毒携带率15%,所以一定要接种乙肝疫苗。

(本文原载于《北美医学与健康》二零一零年八月,咨询门诊)

Author: 孔学君医师

案例1 

50岁男性病人由于大便潜血由家庭医生转给消化科医生,行胃镜及结肠镜检查。结果显示轻度胃炎及痔疮,未见活动性出血。6个月后复查胃镜没有新的异常发现。又过了6个月,病人因出现缺铁性贫血而又行结肠镜,切除了三个良性息肉并发现患有憩室炎。同期作的小肠造影未见异常。这时候消化科医生认为没有必要进一步检查,于是转回其家庭医生随访。结果一年后,病人诊断为结肠癌,尽管手术及化疗,仍在两年内死亡。其后,病人的妻子状告其家庭医生及消化科医生,没有及时的作出诊断以致病人死亡。经专家组审查,发现其结肠镜检查延迟了6个星期,是由于患者因公出差而推迟检查日期,与医生无关。专家组认为,家庭医生及时转给消化科医生,没有任何失职或责任。消化科医生及时作了胃镜及结肠镜,没有发现癌症的迹象,这里有两种可能,一是病人已有癌症但检查遗漏了癌症病变,二是癌症病变生长太快。肿瘤科专家认为,肿瘤很可能当时就存在,但结肠镜没有发现,而结肠镜本身就存在4-10%的失检率。经过7天的开庭审判,裁决为所有的医生都有责任而导致延误诊断。

这一案例说明,作为医生的确责任重大,其工作直接关联着病人的身家性命, 来不得半点疏忽。家庭医生能以及时转诊,而消化科医生也能及时安排检查,然而在检查时没能发现已经存在的病变,实为遗憾之事。当然这里存在检查本身的敏感度问题,然而如果由于医生的疏忽而遗漏癌症病变,使得本来早期发现就可以挽救的生命而失去了时机,那么就是遗憾终生的事故。医生的工作是个团队工作,虽然家庭医生看上去没什么失职的地方,但是细究起来也是难免其咎的。没有适当的协调,监督及随访。被告时总是整个设及的医生团队同时“一锅端”, 不分彼此。 对于家庭医生,应该是病人的主管医生。不是把病人转科就一切万事大吉了,对于专家的会诊意见也不能单纯的听之任之,要具体问题具体分析,必要的话需要转给不同的专家会诊,一切以病人的病情为转移。作为病人,对于医生建议的检查应认真对待,不应该以出差或其他理由而推迟。

案例2 

60岁女性病人由于癌性息肉接受腹腔镜手术,手术合并多种粘连。术后两天后,病人开始腹痛,发烧,腹胀,并且心跳过速。 术后5天,病人感觉呼吸困难,住院医生开了胸部CT以除外肺栓塞。结果CT显示上腹部大量游离气体。次日,其主治医师首次病例记载病人发生呼吸困难及心率过速,认为可能有吻合口漏的问题。病人二进手术室,发现的确是吻合口崩开,几天后病人死于败血症。病人家属状告其主治医师,延误诊断,及延误二次手术,及治疗不善。结果病人方胜诉,获得比较小量的赔款。

这一案例说明,在病人的病情加重时正赶上周末,住院医生与主治医生的交流不够; 缺乏适当的病例记录,主治医生在手术后第六天方记载了病情的变化;没有及时的用抗生素,对于感染的控制不足。

案例3 

42岁男性病人,慢性躁郁症,抑郁症及吸毒病史,由于试图自杀药物过量而入住监护室。三天后病情稳定转入精神病病房,由于病人近期多次住院,药物治疗效果不佳,计划电休克治疗。经过12次电休克治疗,继续用药监护,病人仍然重度抑郁。医生决定将病人转入精神病院长期住院,病人深知住精神病院很可能是长期的,于是反对转院的决定。病人否认有自杀意念, 病情有所控制。住院病人按规定可以在楼外面吸烟,但需要有工作人员同往看护。这一户外吸烟的规定是经过地区卫生厅通过的。经过医生同意批准,病人被允许由工作人员看护下在楼外吸烟,一天三次。结果,病人在吸烟时,突然逃跑。工作人员赶紧开始追赶,结果没有追上。 很快的就发现病人已从6层楼坠楼身亡,急救队赶到,他已不救。病人家属状告医生忽视其病情,不该放其去吸烟,看护人员失职监管不够。开庭前,家属咨询了有关专家,认识到自杀行为是冲动性的,没有任何理智可言的。据统计,每年就有3万例自杀于精神病院里,数字之大的惊人,原告自动放弃,至此这场官司结束。

医学错误,医学诉讼及医疗体制改革

不论是从人性的意义还是从经济的角度,可以预防的医学错误在医学上都是代价巨大的。这是我们每个人都应该极为重视的。医疗的服务质量事关人命,其重要性可想而知。很重要的一点是医务人员之间的密切协调合作,互相交流,三查六对,以减少医疗错误的发生。尽管如此,医学错误仍会发生。医务人员要勇于面对其错误,总结其教训,并对发生的错误向受害的患者表示道歉,主动赔偿有关的损失。经研究,这样做的结果会明显减少医学诉讼。病人作为受害者常常处在情绪激动的状态,他们对于发生的事情了解也很欠缺,急切地要了解事件的细节以及为什么会发生。从犯错的医生的角度,也同样处在高度紧张的状态。他们会感到很自责很抱歉,同时也后怕。当然也有的时候,治疗效果不好或病情恶化致使病人愤怒,并不是医生或医院的错误造成,但仍然会引起很多误会。很多医生为了避免医疗诉讼,常常开些没有必要的检查,以使医疗的费用大大增加。现在的医改如果单纯的限制病人诉讼,并不能保证医疗服务的安全性。我们需要的是行之有效的系统,考虑到病人及医生的双从利益,以改善医疗质量。哈佛大学公共卫生学院,Brookings 研究所,以及Kaiser组成了联合委员会,共同设计出类似瑞典籍新西兰成功模式的提案。这些提案指出的模式,将不会设计陪审团,将主要靠法官根据医疗标准来研究裁决。这里的关键是,要建立统一的系统。而且,所有发生的医疗错误,应该受到相应的惩罚,并能成为医务人员的教材,以避免以后同类事件的发生。

(本文原载于《北美医学与健康》二零零九年十月,法律顾问)

Author: 孔学君医师

编者按:本刊读者信箱所受到的信件,竟有相当的比例是询问性功能障碍的问题,尤其是40岁以上的读者来信为多,下面为其中的两封来信摘要。

刘先生问: 我今年46岁, 身体健康,精力旺盛。太太才刚过40岁,月经已稀少,对性生活也失去以往的性趣。 对于我的性要求感到厌烦并采取躲避,我们只好分床而睡,这种情况已经两年多。我几次鼓足勇气劝其就医,她却说我有病,我为此非常苦恼,希望能给些指导建议。

吴太太问: 我今年45岁,除了月经不太规则以外,没有其它的不适。性的要求有增无减。老公47岁,性的方面也一如既往很有兴趣,但最近几年常常不能有效的勃起,编者按:本刊读者信箱所受到的信件,竟有相当的比例是询问性功能障碍的问题,或者不能进入,或者早泄。 他为此很难为情,我们的性生活常常不欢而散。我为此非常苦恼,怕因此影响感情,又难以启齿,希望能给些指导建议。

医生回答:

40岁以上男女存在性功能障碍的情况很常见,但很少有人以此作为就诊的主诉,多是在由于其他身体不适就诊时意外发现性功能障碍实为导致身体其他病症的主因。在2008年的一项40,000人群调查问卷发现,45%的妇女及31%的男性受试者报告存在性功能障碍,高峰年龄为45-64岁。是不是40岁以上从生理上性功能就骤减了,作为衰老的一个方面而不能再享受性生活?答案是否定的。这里介绍一下专家的观点。哈佛医学院妇产科教授,生殖生理学家Elizabeth Stewart 写的专著“The V Book” 中指出, 如果没有“特殊的情况”, 性生活其实在更年期或绝经后应该达到“最为满意的状态”。她提到的“特殊情况”包括以下的各项:

1, 女性40岁以后性功能低下的主要原因是阴道干燥导致的性交不适或疼痛。40岁以后雌激素已有所下降,如果使用一点小剂量的雌激素软膏,雌激素阴道环,阴道内含化片,或者用点K-Y胶,那么妇女在性交时就不会有不适感,正性循环就建立了,问题也就迎刃而解。女性性功能低下另一个重要原因是精神压力,这就需要相应的心理咨询及必要时药物治疗。

2, 男性阳萎在40岁以上占50%,主要原因是患有肥胖,糖尿病,高血压,以及降糖降压药常可导致男性阳萎。解决的方案是,可以使用伟哥,真空吸管,阴茎环等促进局部血液循环,从而改善阳萎。

3, 美国人群约一半或多或少的患有忧郁症,美国10%以上成人服用抗忧郁药物,这些药物大多引起性功能障碍,对于男女病人都是如此。解决的方案是,试图换药,比如“Wellbutrin”不同于SSRIs,可以抗焦虑,抗忧郁,但不影响性功能。还有,间歇性停药 (Drug Holiday), 当然这要与自己的家庭医生商量,不可自行停药。

4, 对于性生活,性生理知识不足,羞于谈论及与配偶交流。性生活的全过程包括:性的欲望(Desire),性的觉醒(Arousal),性的平台(Plateau),性的高潮( Organism)。很多中年人由于从小的家庭教育比较保守,性知识及教育又比较贫乏,出现了问题又不交流或就医,结果双方互相抱怨,影响了感情,从而形成恶性循环。解决的方案应鼓励夫妇看些性知识书籍,录像,咨询性心理医生,常常问题不是出在一方。

5, 睡眠不足是个很常见的临床主诉,困扰着成千上万的男女,在40岁以上更为常见。有的是由于生理方面的疾患造成,比如睡眠呼吸暂停综合症, 不宁腿综合征,过敏性鼻炎或哮喘等。他们多半家庭和工作的压力都很大,所以患有慢性失眠,焦虑症,抑郁症比例也很可观。 睡眠不足,则精神不佳,性生活也就多不正常。 解决的方案是就诊于医生,查出病因然后对症治疗。正常的情况应该保证每天睡眠7-9小时。

6, 对于更年期的适应问题。 女性40岁以后就可能开始更年期的症状了,有的早至38-39岁,晚的至50岁。症状包括月经不规整,不明原因的发烧出汗,情绪波动,阴道干燥或易于炎症,这些都从生理上心理上直接影响到性生活。男性也有更年期,比女性晚大约5年,多从45岁开始,有的白发突然增多,眼睛开始老花,精力自觉下降等征象,于是急于追求“青春的尾巴”,性的要求超过性的能力,这种心理压力反而大大影响到性生活。这里要注意的是,正确认识更年期的生理变化,采取乐观的态度,增加体育锻炼,保持标准体重,并能体贴对方,迎合其需要,享受“最为满意的状态”。

[参考料] webMD及UpToDate

(本文原载于《北美医学与健康》二零一零年六月,咨询门诊)

 

Author: 孔学君医师

保险体制

在美国看病治疗的费用是很高的,故社会保险形式是主流,即不是由患者直接支付医生或医院,而是由各种类型的医疗保险公司或机构支付大部或全部。社会医疗保险的模式起源于德国,于二十世纪初盛行美国。此后两类医疗保险形式并存。一为政府福利计划(项目),二为商业性保险公司。目前各占比重50%。这两种形式我们其实都不陌生,但这里的社会和政府的医保体制是历史悠久,相对成熟并自成体系。当然问题也在所难免。

政府福利计划又分两类,一为老人和残疾人保险(Medicare),为联邦机构运作,条款和各州无关。凡有资格享受社会保险者(合法居留并曾在美工作和纳税)的65岁以上老人,不分贫富,皆有资格。对残疾人则无年龄限制。此类保险分A, B两类。A为住院费用, B为诊所费用。二为穷人保险(Medicaid)由联邦和州政府联合运作。各州有不同的贫困线定义,因而其运作有很大差别。麻州属于福利较好的一州。

商业保险一般由受雇单位提供,但受保人须交纳部分费用。此类保险分两类,HMO 及PPO。前者较便宜但限制多,须选一名家庭医生,看专科须得到此家庭医生的同意方可受保。后者虽贵但病人有更多的自主空间,不须选择个人医生。看专科当然也无须经某人或机构同意。

如果符合政府保险条件,可到当地的政府机构申请。如不符合则可从受雇单位购买。应根据自己的身体状况合理选择保险。拿到保险并非万事大吉,要首先仔细阅读手册细则,尤其注意受保范围和条件。比如说,老人卡及某些商业保险不包体检。注意各雇用单位与保险公司的合同各有不同。

医疗体制

美国医生分为两大类,全科医生和专科医生。在美国行医必须在美国完成实习医生及住院医生训练,经通考获得医生执照方可行医。全科医生一般需要三年的住院医师训练,专科医生就需要另外2-3年的进修深造。由于更加专业精深,专科的收费标准一般来说高于全科。

您通常需要首先经由全科医生(家庭医生)诊治。全科医生根据临床经验以决定是否进一步介绍专科医生会诊。这方面也有公认的条例可循。每位执照医生之有关信息都可以在各州医学委员会官方网站上得以查寻。

有执照的医生(全科或专科)行医的方式有多种:一位医生组成的个人诊所;数名医生组成的联合诊所;医疗中心或医院。他们各有特点。个人诊所小巧富有家庭气息,但多无设施,故您经常需要再去医院做检查。联合诊所配备较多检查医疗设施(如X射线仪,超声波,抽血站,实验室)。医疗中心常附属于医院并有更齐全的设施。有的医生受雇于医院或大型机构。有的医生则私人开业。而医院又可分为社区医院和大型教学医院。医生多附属于某一医院作为病人住院的大型检查的基地。

无论医生和医疗机构有多少种行医或经营方式,他们都遵循同一个原则和标准。您应该获得同等质量的医疗服务。 选一位合适的和值得信赖的家庭医生并能长期合作,是很重要的。

病人的权利

作为病人应该了解自己的权利。这可以分为以下几点:

1)医疗自主权和隐私权

无论您去看哪位医生,您都会收到一份关于保密制度的通知。这就意味着您的所有个人健康信息(病历,病情)是绝对保密的,是每个医护人员必须严格遵守的。法律规定和保护了成年公民的医疗自主权。

如您已18岁以上,您就有权利了解您自己(但不是您亲属)的一切病情细节并索取所有病历的复印件,而您的亲人(包括配偶,父母,子女),好友,上级,以致权力机构,必须征得您的同意方可获知这些信息。比如若一成年公民得了艾滋病,医生立即通知本人,未经本人同意不可告知其配偶或性伴侣。只有一个例外,只有一个例外,那就是配偶或性伴侣介时为孕妇。18岁以下青少年法律上无自主权,其医疗保健由家长或监控人掌握。但若已开始性生活,其避孕和流产方面信息仍遵从上述法规,即未经本人同意不可告知父母,学校等。

如病人患有某类严重传染病,如艾滋病,乙肝,丙肝等,法律要求医生向州政府相关机构报告,政府官员也可能接触病人了解一些情况。这是为流行病控制和公共卫生的需要。这一过程也是保密的。

只有在法律要求下保密性可以被打破(overridden). 例如法官签署命令调用某人医疗档案用以调查某案。这种情况当然是不常见的。

除了信息自主外,您对整个医疗过程都是有主导权的。在您神志清醒时(即仍具备独自判断能力),您有权同意或拒绝某个治疗方案,如手术或是化疗,或完全拒绝治疗而仅同意保守疗法。医生必须遵行您的选择。只是由医生协助的自杀是非法的(然在俄勒冈州 Oregon却合法)。

有时医生出于治病救人的道义准则会通过法律挑战病人的自主性(但在他看是错误的)决定。同上理,法庭才可以打破您的权利并强制施行另外方案(例如实施治疗而不是放弃)。如您已失去了独自判断能力,情况就复杂得多。您的命运实际上只好交由他人掌握。佛罗里达植物人案就鲜明地显示了由于事先无书面遗嘱,整个事件是多么有伤害性和破坏性。因而在美国鼓励事先写好遗嘱,甚至交由法庭公证,以便在当事人突然去世或失去神志时仍可依其自主意愿行动,如可否动手术,可否输血(某些宗教强烈禁止),心跳停止后可如何抢救。但囊括所有情况是不可能的,所以遗嘱还应该指定一信任之人(医疗代理人, health care proxy)替当事人做出变通决定。

本文原载于《北美医学与健康》


2) 医患关系的问题及终止

医生也是人,也有各种难以克服甚至难以自知的缺点。理念,个性,甚至缘分等诸多因素都会导致医患间的不和谐关系,久之则会失察于病,导致严重后果,故不可不认真对待。医患关系是一个双向的过程但倾向于保护病人。如对医生及其诊所的服务不满意,除可能当面提出外,首先可以向所在的医院的病人关系科(或类似名称)反映促其改正或消除误会,直至向州政府的卫生委员会(Medical Board)写信或打电话申诉。后者有更强的约束性。如医生发现病人的行为和习惯(往往不自知)不利于良好医患关系的培养,有损病人自己或其它病人,也会郑重提出。若医患关系不从人愿,则病人有权利随时更换家庭医生而勿须提供理由。当然医生或诊所也有权利停止为某病人服务,但却必须书面通知本人并给予30天时间用以寻找新医生,且要提供有说服力的理由,如不遵循医嘱,举止行为欠佳,或与其道德信仰有悖等,却不能仅仅出于社会歧视心理或个人好恶。

3)医疗纠纷与法律诉讼

若医生确有错误或过失并导致了本可避免的后果甚至不幸,就应及时咨询专业律师。应首先将所有真实信息和线索提供给律师,随后一定要遵循律师指导,密切合作,不可自作主张,遭受双重的损失。

(本文原载于《北美医学与健康》二零零八年六月,医疗体系)

本文原载于《北美医学与健康》本文原载于《北美医学与健康》
Author: 孔学君医师

一年一度的Pri-Med 如期在波士顿举行,历时四天,上个月末刚刚谢幕。对这个会有几分偏爱,所以如果没有其他安排总会设法出席。会议聚焦临床常见问题,病例分析为主,内容很实用。数百家展览琳琅满目,应接不暇;上万名参会者常有学友故知寒暄交谈。路过一个现场检测胃的螺旋菌的展桌,正好几个朋友扎堆,就顺势测了。结果查出阳性,平时并没有胃的任何症状。几个当医生的死党劝我马上吃药。其实我早就知道自己是阳性,但不想用药。俗话说,医生是最棘手的病人。给别人讲起来一套一套的,每天开的处方不下几十,但自己几乎从来不吃药,包括维生素在内。这里与大家谈谈胃的螺旋菌,希望参与评论评论,我该不该吃药。

螺旋菌是胃内的一种细菌,世界人口有一半都有这种细菌。大多数带菌者无症状,但此菌可以引起消化道的问题,包括胃溃疡,甚至胃癌及胃的淋巴瘤。

传播途径是粪口方式,即由粪便污染了水及食品,菌从口入。螺旋菌可以侵袭胃及十二指肠,导致一些酶及毒素的释放,从而损伤胃的上皮细胞使其更易遭受胃酸的腐蚀,引起慢性炎症。在美国及其他西方发达国家,儿童的发病率很低,而在发展中国家儿童的发病则很常见。在美国,10岁以下罕见;18-30岁约10%阳性,60岁以上则50%的人阳性。在日本,1950年以前出生的人70-80%阳性,1950-1960年出生的人45%阳性,1960-1970年出生的人25%阳性。中国及其他亚州国家出生的人,还有非洲,都是高发人群,与日本的战前的发病率相似。

如上所述,大多数带菌者并没有症状,但没有症状不一定没有慢性胃炎。其中少数人患溃疡病,更少数的人发生胃癌,胃淋巴瘤,其中年幼就带菌的人癌变的危险性增加。

螺旋菌的测定有几种方法:

血检查螺旋菌的抗体,其敏感性90-100%,特异性76-96%,问题是无法鉴定是当前感染还是既往感染。阳性结果可以持续多年,即使经治疗细菌已消灭后仍呈阳性结果。

呼吸检查,通过活性炭标记测定细菌活动的尿素酶,可以查出现行的活动性感染,敏感性93%,特异性92%。

粪便检查是测定螺旋菌的抗原,也可测定现行感染,敏感性为88%,特异性是69%。

胃镜活检检查,组织学敏感性70%,特异性90%,培养的敏感性为45%,特异性是95%,尿素检查的敏感性为67%,特异性是93%。由此可见,胃镜活检对于螺旋菌的检测并非很敏感。

那么谁需要检测呢?1,有胃的症状者,2)诊断为胃或十二指肠溃疡者,3)诊断为胃癌或胃淋巴瘤者,4)无症状者一般不需要检查,只有那些有胃癌家族史者应该检测。

治疗:治疗螺旋菌可助于溃疡愈合,预防复发,减少合并症。单一药物常常不能消灭螺旋菌,通常需要几个药合用7-14天疗程。复方药物常常包括一种氢泵抑制剂及两种抗生素,三个药合用常可以达90%的疗效。副作用是很大的问题,大约50%的人会经历副作用,但只有10%的人会因此而停药。比如灭滴灵及螺旋菌苏具有金属的味道,很多人不喜欢。服用灭滴灵时不要饮酒,否则会产生皮肤潮红,头疼,恶心,呕吐,出汗及心动过速。Bismuth可使人便秘,大便变黑。三联治疗的失效率达20%,在完成一个疗程后细菌检查仍为阳性。第二个疗程需要坚持14天。治疗后的检测要在用药后4周进行查呼吸试验或粪便检测,不建议查血。最常用的一线三联是氢泵抑制剂一天两次,氨苄青霉素1克一天两次,螺旋霉素500毫克一天两次。如果青霉素过敏,取之以灭滴灵500毫克一天两次。四联复方在三联基础上加了Bismuth525毫克一天四次,主要用于复治者。两次治疗仍无效者,应考虑Levoquin。

看到这里,不知有多少人认为我应该接受治疗?顺便说一句,本人没有胃癌家族史。看起来原本就不该测,这就是答案了。

(本文原载于《北美医学与健康》二零一零年十月,医学广角)

本文原载于《北美医学与健康》二零零八年六月,医疗体系
Author: 孔学君医师

俗话说:是药三分毒。药物的副作用是指一切药物的不良作用,可轻可重。严重的情况可能导致住院治疗,生命危险,致残,胎儿畸形,甚至死亡。尽管美国FDA在药品上市前后都严格监管,药物副作用依然难以杜绝(参见本期医疗体系论述)。注意当服药时产生不良反应,并不一定是药物引起的,因这有个因果关系问题。不同情况时对于因果关系判断的确切程度不同。

在谈到药物副作用时,首先要考虑有没有可以预防的因素。比如说,是不是药品本身的质量有问题?是不是医生开药错误(剂量,时间,配伍问题)? 是不是病人用药不当? 除外这些因素并能严格预防这些情况的发生。如果比较确定是药物本身造成的副作用,要尽可能明确其发生机理。这包括是过敏,还是不能耐受,严重程度如何。

用药时发生了副作用如何报告呢?如果发生在门诊病人,病人应立即报告其主治医生。医生询问情况后决定是否需要病人就诊检查。较轻的副作用,告知停药观察。稍重或有表征的应就诊检查。无论轻重,都应记录在案。内容包括用药剂量,副作用的表现,反应的性质,严重程度,因果关系的确定程度。对于较重的或少见的副作用,应报告FDA,或报告医院安全用药委员会。对于医疗事故或开药用药错误造成的副作用,应该填写事故报告。如果是住院病人,病人或主管护士立即报告主治医师,填写详细报告上交医院药物安全委员会或直接报FDA并在病人的病历备案。在申报时,按药物的类别,反应的性质,涉及的器官,因果关系,严重程度,可预防的原因归档,并进行随访记录。

当副作用发生了,该如何处理呢?

1,   由于药物的产品质量问题造成的副作用,病人可能直接要求药厂赔偿其损失,FDA也可能因此取缔同批产品,或勒令药厂整顿,加强监测,甚至停工。

2,   由于医疗错误造成的不良反应,比如用药过量,用药途径错误,护士没有按时给药,医生开错药,未经医生同意给药,给错药,给错时间,给错病人,配伍错误,给药速度错误,给药途径错误。这些情况病人可付诸法庭诉讼医生或医院求得经济补偿。只要证据充分,副作用造成了不可逆转的损害,胜诉机会很大。

3,   由于病人本人错误服药造成的不良反应,比如不遵医嘱,错误的剂量,时间,配伍等等,病人应负全部责任。

判断医疗错误的严重程度有以下几个级次:

1,   有错,无损害。又分为:

有错,但还没有执行

有错也执行了,但没有造成损害

有错也执行了,经过化验随访证实没有损害

2,   有错,有损害。又分为:

有错,造成了暂时的损害并需要治疗

有错,造成了暂时的损害需要住院治疗

有错,造成了损害需要抢救

有错,造成了病人死亡

(本文原载于 《北美医学与健康》 二零零九年 八月 药物讯息)

(本文原载于《北美医学与健康》二零一三年四月, 医学教育)(本文原载于《北美医学与健康》二零一三年四月, 医学教育)
Author: 孔学君医师

情人节的二月到处充溢着浪漫与甜蜜。当你看到火红的玫瑰,你的心跳会加速,当你感受到爱情,你会热血沸腾。情人节的二月也是美国国定的心脏病月,这 是天意,绝非偶然。在美国相爱的人们互称“sweetheart”,让我们借着情人节的浓浓爱意,关切我们的心脏,减少心脏病的危险因素,防止心脏病的发 生。

在美国每年有60万人死于心脏病,在各种原因的死亡中,心脏病致死占四分之一,且在男女人群都是导致死亡的首因。心脏病包括很多种类,其中冠心病最 为常见。通常所说的心血管病是指心脏病加上中风。总计美国有8千万以上的人患有心血管病,占总人口37%。每年在美国有71万5千人患心肌梗塞。仅在美国 其总花费就达三千一百多亿美元,是美国劳动力受损的首因。

每年美国心脏病学会(AHA)与美国疾病控制与预防中心(CDC)及国家卫生研究所(NIH)一起会公布心脏病,中风的统计资料及其危险因素,这对 于研究者,临床医生,医疗政策制定者,媒体及普通百姓都具有深远意义。1999年的统计至今被引用10500次,2011年的统计被引用1500次,今年 的统计包括了富有价值的实证医学资料,其中心血管病的死亡率40.6%来自高血压,13.7%来自吸烟,13.2 来自饮食不佳,11.9%来自运动不够,8.8%来自血糖控制不良。

心脏病是可以预防或改善的,让我们重温一下众所周知的一些预防要则及其最新的发现。

1)健康饮食

大量的新鲜水果与蔬菜一天五个单位,低脂,高纤维,低盐。最近发表在新英格兰医学杂志的一项大型随机对照临床试验,比较了地中海饮食与标准的低脂饮 食对于心脏病发病率的差异。从2003年10月开始,招募的对象为男55-80岁,女60-80岁,无心脏病史,中风病史,但有危险因素,或有糖尿病至少 三个风险因子(吸烟,高血压,高血脂,肥胖,家族史),追踪4.8年。到2008年4月为止,共有7447人参加。这项试验分有两个地中海饮食组,一组额 外加橄榄油,另一组额外加坚果,和标准低脂饮食组。橄榄油组有96人发生心血管意外事件,占3.8%。坚果组有83人,占3.4%。标准低脂组109人, 占4.4%。可以看出地中海饮食比标准低脂饮食降低心脏病30%。

有研究表明,红莓汁每天三杯可以增加高密脂10%,并减低心脏病风险40%;喝茶者心脏病风险比不喝茶者低25%;多用蜂蜜并取代糖有益心脏健康; 其他有研究表明黑巧克力,西红柿,蒜,南瓜子,柚子, 黑果酱等都属健心食品;含钙食品可以降低血压;原来因高脂肪而被打入另册的牛肉似有新说为其正名,因为它含有促进免疫的硒及半胱氨酸,脂肪虽多但50%以 上的是不饱和的,有益于心脏。

口腔卫生:每天漱口是良好的习惯,如有口腔疾病及早根除。这个不难做到的方式可以减少心脏病200-300倍之多。其次记住一天5杯水即可减少心脏病风险60%,简单易行。

2)锻炼身体:肥胖是健康的大敌,BMI在25以上心脏病发生率明显增加26%。除了健康饮食,维持合理体重也至关重要。专家建议每人应保持中等强 度的锻炼每天30分钟,每周5天以上。蒸汽浴可以减少1/3心脏病风险。仰卧起坐可以减少腹部脂肪,可以减少心脏病发率。通过合理持续的运动,将BMI控 制在25以下,亚裔最好在23以下,是养护心脏的良方。

3)戒烟限酒:吸烟是导致心肌梗塞的独立危险因素,被动吸烟的害处也屡有报道,所以瘾君子们要为人为己力行戒烟。饮酒过量无疑增加心脏病的风险,所 以男性应每天少于两个标准饮量, 而女性应每天少于一个标准饮量。但酒精对心脏的作用是双向的。所以也有专家发现隔日小量饮酒对心脏有益。有报道说法国常饮红酒的习惯有益健康和减肥,而且 和品牌有关,例如法国红酒比德国红酒减少心脏病风险4倍。所以要提倡的不是戒酒而是限酒。

4)预防抑郁和压力:有个好心情,有一群朋友,有一个好家庭。有一项研究表明婚姻有助于心脏健康,发表在欧洲心脏病预防杂志。研究者分析了一万五千 名从35-99岁的心脏病患者,其中50%在28天内死亡。58-66岁未婚男性死于心脏病的风险比已婚者多60-168%。为什么?分析认为有以下几个 原因:已婚男性的经济状况较好,健康习惯比较好,有亲密的接触和规则的性生活,因而心境较好。而单身男性正相反,因而抑郁症的发病率较高。如果已有心脏病 的患者又得抑郁症的话,心梗和中风的概率多4倍。因为抑郁可导致炎症和甘油三酯的升高。压力高了对心脏不利,研究证明按摩可以减压及消除炎症。

适当给心脏一些小的负荷也对于心脏是个锻炼,有项研究发现常看恐怖电影,参加探险等另类刺激,和热恋,激情等一样可以使血压升高,心率加快,循序渐进并有张有弛,如使用得当,可以锻炼心脏,并减少心脏病的发生事件。

5)睡眠足量:睡眠的重要性甚至超过饮食所以人们不可苛减。研究表明睡眠仅5小时的比8小时的人增加了40%的风险;呼吸暂停综合症很常见但多数且 没有寻求诊治,甚至不知觉,专家估计大约有多达50%的人群受其困扰,它严重降低休息质量,可以增加血压和雄激素及其它危害,甚至可能导致瘁死意外。所以 专家呼吁提高公民意识,早期发现早期治疗,提高睡眠质量。

6)防控三高:要预防三高,定期普查。一经诊断,要严格控制在既定目标的水平,还要定期复诊,按时服药。根据JNC-7血压正常是小于 120/80,120-139/80-89为高血压前期,140/90 及以上为高血压。高血压前期一般与交感神经兴奋有关,50岁以前舒张压是重要的预后指标,而50岁以后收缩压大于140是死亡率预测的指标。对于高血脂的 控制要理解什么情况下考虑用药物干预,一般来讲胆固醇主药Statin的使用可以降低心脏病风险20-30%,什么时候用药主要根据风险估算,而不是单纯 的根据LDL的数值,要权衡各项利弊后作出决定,对于年轻的病人可以适当给于多些时间用非药物干预。比如说,一位45岁的不吸烟血压又正常的女性病人胆固 醇240,HDL40,其10年的心脏病风险只有1%,如果用Statin 只降低0.2-0.3% 的风险,权衡副作用,可考虑暂时不用。而一位60岁血压正常的男性胆固醇240,HDL 40,其10年的心脏病风险是12%,如果用Statin可以降到8-9%,这种情况可能值得使用。对于糖尿病的控制专家提倡尽早启用一线药 Metformin,可以考虑一经诊断就和饮食控制计划同时开始,对于预防后期的合并症有益。

7)阿司匹林:美国的预防医学权威组织(USPSTF)建议,在使用阿司匹林于心血管病的初级预防时,要在利大于弊的情况下考虑使用,因其副作用主 要是消化道出血。当前对于服用阿司匹林的建议是用于男性45-79岁具有危险因子但无禁忌症者用于预防心梗,可以使危险性下降32%,中风及其他各因的死 亡率没有作用;而对于用于女性55-79岁具有心脏病风险因子但无禁忌症者预防缺血性中风,可以使中风的风险下降17%,而对于其心梗及其他各种原因造成 的死亡率没有作用。一般来讲,不建议用在男性45岁以下,女性55岁以下,男女80岁以上。

心梗对于男性的风险因素如下:年龄,糖尿病,总血脂水平,HDL水平,高血压,吸烟;一般采用下列方法计算男性十年患冠心病的风险。

http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp

中风对于女性的危险因子为:年龄,房颤,冠心病,左心室肥厚,高血压,吸烟,糖尿病。一般采用下列方法计算女性十年内患中风的风险http://www.westernstroke.org

如何估计阿司匹林的害处呢?害处主要是消化道出血及脑出血,消化道出血的风险随年龄增长而增长,60岁以下男性为千分之八,女性为千分之 四,60-69岁男为千分之24,女性为千分之12,70-79岁,男性为千分之36,女性为千分之18。同时服用NASID会大大增加出血的危险,比如 阿司匹林与Ibuprofen合用可以导致瘁死率多75%。

8) 保健药品:鱼油, E,C,B组维生素,铬如果缺乏易患心脏病,一天需200-400微克。Red licorice, 而Phytosterols一天两个盎司可以降少心脏病。

[参考文献] Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. New Engl J Med. Published online February 25 2013.

http://www.patient.co.uk/doctor/cardiovascular-risk-calculator

http://www.uptodate.com/contents/calculator-framingham-10-year-risk-of-general-cardiovascular-disease-in-men-2008-paper?source=see_link&utdPopup=true

(本文原载于《北美医学与健康》二零一三年二月, 本期特讯

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